Une revue du TSPT et des stratégies de traitement actuelles

Mis à jour le 21 septembre 2022

Une revue du TSPT et des stratégies de traitement actuelles, un article de Schrader, C., & Ross, A., publié dans Missouri Medicine

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Les stratégies de traitement actuelles pour le contrôle des symptômes associés aux traumatismes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) ont récemment été mises à jour par les Anciens Combattants (VA) et le Département de la Défense (DoD), après plus d’une décennie de recherche dédiée.

Les données les plus récentes montrent de façon convaincante que le recours à des thérapies axées sur le traumatisme, telles que la thérapie de traitement cognitif (TPC), la thérapie d’exposition prolongée (TEP), la désensibilisation et la restructuration des mouvements oculaires (EMDR) et d’autres thérapies axées sur le traumatisme, constitue la norme de référence actuelle en matière de traitement.

L’utilisation de médicaments supplémentaires peut aider au traitement de la symptomatologie, en évitant particulièrement les benzodiazépines ou d’autres médicaments hypnotiques sédatifs qui sont responsables de l’augmentation des symptômes intrusifs et dissociatifs au fil du temps.

Introduction

Dans ses premières théories sur l’esprit, Sigmund Freud a émis l’hypothèse que l’individu possède des étapes de développement psychologique : celle de la formation d’une défense inconsciente contre la douleur et les chocs en se détournant des déclencheurs du déplaisir et, enfin, celle de la désapprobation consciente d’une impulsion par l’utilisation du jugement. Une grande partie de ses premiers travaux s’est concentrée sur les chocs traumatiques que ses patients avaient subis au cours de leur vie, souvent à la suite d’accidents du travail, de la perte de la vie ou d’êtres chers, d’une participation à une guerre ou d’une agression sexuelle. Malgré les efforts et le travail de nombreuses personnes avant et après lui, ces mêmes expériences traumatiques ont toujours suscité des réactions très similaires chez ceux qui les ont subies et ont été jusqu’à présent difficiles à traiter de manière appropriée. Ce que nous savons depuis un certain temps, c’est que les traumatismes ne respectent ni les personnes, ni le statut, ni les capacités intellectuelles, et que les séquelles des traumatismes peuvent altérer considérablement le fonctionnement de la vie.

Le concept moderne du trouble de stress post-traumatique

Le diagnostic de ce que l’on appelle aujourd’hui le trouble de stress post-traumatique (TSPT) a évolué au fil des ans, à mesure que nous avons acquis une meilleure compréhension de la réaction au stress et de son impact à long terme sur le corps et le cerveau. Pendant la guerre de Sept Ans (1756-1763), un médecin autrichien, Joseph Auenbrugger, a observé et documenté des symptômes chez certaines troupes, tels qu’un épuisement physique excessif, de la colère, de l’irritabilité (angoisse) et une humeur dépressive. Il a appelé ce trouble « nostalgie« , car les soldats avaient tellement le mal du pays et étaient si éloignés de ce qu’ils connaissaient que leur personnalité et leur identité profonde s’en trouvaient considérablement modifiées. Dans son livre Inventum Novem de 1761, il écrit :

« Lorsque des jeunes gens encore en pleine croissance sont contraints d’entrer dans le service militaire et perdent ainsi tout espoir de revenir sains et saufs dans leur chère patrie, ils deviennent tristes, taciturnes, apathiques, solitaires, songeurs, pleins de soupirs et de gémissements. Enfin, ils cessent de faire attention et deviennent indifférents à tout ce que le maintien de la vie exige d’eux. Ni les médicaments, ni les arguments, ni les promesses, ni les menaces de punition ne sont capables de produire aucune amélioration. »

Il est vrai que la pharmacopée de cette génération était très limitée et inefficace pour le traitement du TSPT, car elle comprenait souvent du laudanum, des alcools forts (comme le rhum et le whisky) et certaines teintures censées améliorer l’humeur, comme celle du millepertuis, ainsi que d’autres sédatifs légers comme la camomille et la racine de valériane. Ses observations étaient toutefois valables et correspondaient à celles des Grecs et des Romains, qui avaient également documenté des symptômes similaires chez leurs troupes de retour au pays.

Si les guerres et les conflits violents entre nations sont historiquement bien documentés comme cause de profonds changements émotionnels, c’est la population civile qui, par son seul nombre, supportera la charge numérique du TSPT. Les collisions de véhicules à moteur et les agressions (y compris les agressions sexuelles et les viols) sont de loin les causes les plus courantes de déclenchement d’événements traumatiques dans l’ensemble de la population. Ces expériences traumatiques sont assez courantes dans l’enfance, les adolescents âgés de 14 à 17 ans ayant une prévalence de 28 % de victimisation sexuelle au cours de leur vie, et 8 % des filles de cette cohorte d’âge ayant des antécédents de tentative de viol ou de viol commis à leur encontre3. Environ 6 à 7 % de la population adulte des États-Unis répondra, à un moment ou à un autre de sa vie, aux critères de diagnostic du SSPT. Parmi la population des anciens combattants de l’armée américaine, la variation des études va d’environ 30 % des anciens combattants de l’ère du Vietnam à plus récemment 13 à 14 % des anciens combattants ayant servi dans les deux guerres d’Irak et d’Afghanistan au cours des 20 dernières années.

Nous reconnaissons également que les symptômes déclarés par ces populations au cours des conflits les plus récents sont sous-représentés en raison de la crainte de la stigmatisation et de la perte d’emploi, tout comme les chiffres de la population générale, qui est confrontée à l’obstacle supplémentaire du manque potentiel de couverture d’assurance pour les traitements appropriés, bien que spécialisés. Nos médecins de premier recours sont en effet « dans les tranchées », pour ainsi dire, lorsqu’ils traitent des problèmes de santé mentale de cette même population. En 2010, dans la population générale, environ 20 % de toutes les consultations de soins primaires comprenaient un traitement pour des problèmes ou des diagnostics de santé mentale, ce qui fait des établissements de soins primaires un lieu important pour le dépistage et l’initiation des soins de santé mentale. Au fur et à mesure que tous les prestataires se familiarisent avec le diagnostic du TSPT et les options de traitement actuelles, les obstacles éducatifs à l’initiation des soins deviennent moins problématiques, et les personnes que nous servons peuvent commencer à recevoir des soins immédiatement en attendant d’être orientées vers un professionnel de la santé mentale pour des soins continus.

Au cours des deux dernières décennies, de nombreuses recherches ont été menées sur le TSPT, principalement en raison de l’augmentation des taux de suicide et de la détérioration quotidienne des membres de l’armée souffrant de ce diagnostic. Financés principalement par les agences gouvernementales américaines, ces projets ont, au fil des ans, enrichi les connaissances médicales et la compréhension du cerveau, du comportement humain, des effets d’un stress persistant sur le système de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, de la modification par le stress des circuits limbicamygdaliens, ainsi que des stratégies de traitement plus efficaces. Les anciens traitements bien pensés ont soit passé les tests rigoureux des études en double aveugle et contrôlées par placebo et continuent d’être utilisés, soit n’ont pas réussi et ont été écartés. L’ampleur de la recherche a été une aubaine pour la communauté de la santé mentale qui, à la fin des années 1990, ne disposait que de 15 essais contrôlés sur le traitement du TSPT.

La décennie suivante a apporté de grands progrès. En 2013, une vaste méta-analyse a passé en revue toutes les recherches disponibles sur l’efficacité des traitements et des interventions pour le TSPT, avec un total de 112 études non dupliquées incluses. Ce corpus de recherche existant a eu une influence sur la formation et les mises à jour des directives de pratique clinique du VA et du DoD pour l’évaluation et le traitement du TSPT la même année.

Diagnostic

En 2013, le diagnostic lui-même a été mis à jour dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) – V et est passé d’un trouble anxieux à une nouvelle catégorie de troubles associés aux traumatismes. Ce changement a été effectué en partie pour fournir un diagnostic actualisé représentant la pathologie sous-jacente de la maladie et pour la différencier davantage des troubles anxieux et dépressifs avec lesquels elle partage une certaine symptomatologie. À l’heure actuelle, pour obtenir un diagnostic de TSPT, une personne doit avoir été exposée à un traumatisme important qui a entraîné une altération significative de ses fonctions professionnelles et sociales pendant plus d’un mois.

Les symptômes doivent comprendre un symptôme intrusif (souvenirs et/ou rêves récurrents, involontaires et pénibles, réactions dissociatives telles que les flashbacks, détresse psychologique intense ou prolongée face aux déclencheurs, ou réactions physiologiques marquées face aux déclencheurs) ; un symptôme d’évitement (évitement des souvenirs, des sentiments ou des pensées du traumatisme ou évitement des rappels externes du traumatisme) ; deux altérations négatives de la cognition ou de l’humeur liées au traumatisme (amnésie dissociée, croyances négatives de soi ou du monde, état émotionnel négatif persistant, anhédonie, sentiment de détachement ou d’éloignement des autres, incapacité à éprouver des émotions positives) ; deux symptômes d’altérations marquées de l’éveil et de la réactivité (irritabilité ou crises de colère, comportements imprudents ou autodestructeurs, hyper vigilance, réaction de sursaut exagérée, problèmes de concentration, troubles du sommeil). Le prestataire peut préciser s’il existe des symptômes dissociatifs persistants tels que la dépersonnalisation (sentiment de détachement de soi, comme si on observait depuis l’extérieur du corps) ou la déréalisation (sentiment d’irréalité de l’environnement). En raison de la prévalence des traumatismes infantiles et des différences dans le développement du cerveau et de la personnalité des enfants à cet âge, des critères spécifiques pour les enfants de 6 ans et moins sont également détaillés dans le DSM-V.

Traitement non pharmacologique du TSPT

Prise de décision partagée et soins collaboratifs (forte recommandation pour)

Il s’agit dans les deux cas d’importantes interventions précoces dont il a été démontré qu’elles améliorent les soins centrés sur le patient et les résultats du traitement. Il a été démontré que l’examen du diagnostic pertinent ainsi que des options de traitement avec l’utilisation cohérente d’aides à la décision avec les patients améliorait les résultats cliniques, renforçait la psychoéducation sur le diagnostic du TSPT et réduisait l’ambivalence quant à l’acceptation des stratégies de traitement les plus efficaces. En particulier pour le modèle de soins collaboratifs (incluant les modalités de télésanté pour améliorer l’accès), il a été démontré qu’une approche de traitement par étapes dans le cadre des soins primaires augmentait l’observance du traitement par le patient et réduisait potentiellement la possibilité que le patient arrête trop tôt le traitement médicamenteux ou thérapeutique

La thérapie axée sur le traumatisme comme traitement de première ligne du TSPT (recommandation forte pour)

Avant 2013, il y avait peu de preuves suggérant qu’il y a une différenciation dans le traitement avec la pharmacothérapie par rapport à la psychothérapie. L’un des changements les plus importants apportés à la mise à jour des lignes directrices de pratique clinique a été de recommander la thérapie plutôt que la médication pour le traitement du TSPT, la recommandation étant maintenant que les thérapies manuelles centrées sur le traumatisme sont les traitements de première ligne. Ce changement est le résultat de deux grandes méta-analyses qui ont comparé la pharmacothérapie existante et la psychothérapie manuelle avec une comparaison des résultats du traitement. Une thérapie manuelle est une thérapie dans laquelle le thérapeute ou le psychiatre utilise un manuel pour faciliter la prestation des soins, en veillant à ce que tous les sujets importants liés au traumatisme soient abordés. L’utilisation d’un manuel pour la thérapie du traumatisme est la norme d’excellence pour la prestation du traitement. Il a été noté dans les deux cas que la psychothérapie seule présentait une plus longue durée de résolution des symptômes avec une réduction du risque d’effets secondaires liés à l’utilisation continue de médicaments parmi les populations de patients étudiées.

En conjonction avec des recherches positives spécifiques soutenant l’utilisation de thérapies manuelles centrées sur le traumatisme telles que l’EP, l’EMDR et la CPT, il a été démontré que les symptômes du TSPT diminuaient de façon constante après 12 à 16 séances hebdomadaires de 60 minutes. Bien que ces trois thérapies » principales » aient été à la base de la recherche sur les thérapies centrées sur le traumatisme, de nouveaux sous-types de thérapies manuelles centrées sur le traumatisme, comme la thérapie cognitivo-comportementale pour le TSPT (TCC pour le TSPT), la thérapie d’exposition narrative (NET) et l’exposition écrite, ont également montré des preuves en faveur de leur utilisation dans le traitement. Toutes les thérapies qui ont montré les plus grands bénéfices en termes de traitement ont été des thérapies individuelles, et non de groupe. Des recherches récentes soulignent également que la thérapie par vidéoconférence est aussi efficace que la thérapie en personne et qu’elle constitue une stratégie de traitement de première ligne rentable. L’utilisation d’un manuel pour guider et structurer la thérapie avec un patient a été démontrée dans les études ci-dessus, et dans de nombreuses autres, pour améliorer les résultats – à la fois en termes d’adhésion et d’assiduité au programme de traitement, et en termes d’amélioration de la réduction des symptômes au fil du temps par rapport à la thérapie qui n’utilise pas une approche manuelle. Cette approche ne limite en aucun cas le thérapeute et ne réduit pas son expertise – en fait, il a été démontré qu’elle la renforce en fournissant un échafaudage qui aborde tous les problèmes fondamentaux du traumatisme de manière systématique, et permet un travail fondé sur des preuves pour le patient en traitement en dehors des sessions de traitement. Parmi les thérapies les plus récentes, la thérapie d’exposition écrite s’est avérée très bénéfique, avec une bonne rétention du traitement. En particulier pour les personnes dont le style d’apprentissage est plus tactile ou expérientiel, elle permet au récit écrit du patient, accompagné d’une thérapie cognitive complémentaire, d’être le mécanisme d’amélioration, plutôt qu’un récit verbal répété comme dans la thérapie d’exposition prolongée.

Il existe des preuves solides pour :

La psychothérapie individuelle, manuelle, centrée sur le traumatisme, 12 à 20 séances de 60 minutes par semaine, comme traitement principal et de première intention pour le traitement du TSPT.
Thérapie de traitement cognitif
EMDR – Désensibilisation et restructuration par mouvements oculaires
Thérapie d’exposition écrite
Thérapie d’exposition narrative
Exposition prolongée

Toutes les thérapies ci-dessus dispensées par vidéoconférence (ou santé virtuelle). (…)

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