Traumatisme psychologique militaire et thérapie
Mis à jour le 17 mai 2019
Une recherche de Frappell-Cooke & McCauley, sur le thème Traumatisme psychologique militaire et thérapie : examen du traitement et de la surveillance EMDR au ministère de la Défense du Royaume-Uni, publié dans le Journal of the Royal Army Medical Corps, en décembre 2018.
Résumé
Des lésions psychologiques ont été associées au service militaire, ce qui peut entraîner divers symptômes et troubles de la santé mentale. Un éventail d’obstacles à la recherche d’aide ont été identifiés dans le secteur militaire et les services de santé mentale ont cherché à traiter ces facteurs par le biais de soins et de consultations efficaces et efficients. L’utilisation de la désensibilisation et du retraitement des mouvements oculaires fait partie d’un répertoire de thérapies centrées sur les traumatismes au sein des forces armées britanniques. Cet article décrira l’application de cette approche au sein de l’armée britannique, ainsi que le rôle de supervision clinique spécialisée dans le traitement des traumatismes opérationnels.
Informations clefs
Ce document détaille la nature des blessures psychologiques subies par certains militaires après leur déploiement opérationnel, tels que le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et d’autres symptômes et troubles courants liés aux traumatismes cliniques. Bien qu’il existe des obstacles à la recherche d’aide, le personnel militaire peut accéder, en interne, aux traitements de traumatologie recommandés au sein du NHS.
La désensibilisation et le retraitement des moments oculaires (EMDR) est l’un des traitements de traumatologie prédominants recommandés pour le TSPT et EST régulièrement utilisé par l’armée. L’utilisation de l’EMDR est décrite, ainsi qu’un bref exemple. La supervision clinique du personnel soignant affecté par un traumatisme opérationnel est un aspect essentiel du travail sur les manifestations traumatologiques. Le rôle de supervision est expliqué. La structure et les objectifs de la supervision EMDR sont ensuite décrits tout en reconnaissant les défis inhérents à un tel système au sein de l’organisation militaire.
Introduction
La proposition de traitements pour les traumatismes psychologiques fait partie intégrante des soins de santé dispensés aux militaires au Royaume-Uni. Les présentations cliniques dans les établissements de santé mentale militaires britanniques sont variées et complexes. Un éventail de professionnels de la santé mentale multidisciplinaires dispensent des traitements hautement spécialisés et basés sur des preuves, y compris la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires. Le recours à la supervision clinique par les pairs est un élément essentiel du succès de tels soins. Cet article décrit l’application de l’EMDR et de la supervision dans le traitement des traumatismes psychologiques au sein des forces armées britanniques.
Trauma psychologique dans l’armée britannique
Le personnel militaire subit inévitablement des risques d’événements traumatisants lorsqu’il est affecté à des tâches opérationnelles. Ces dernières années, des membres de la Fédération britannique ont été déployés dans le cadre d’opérations de maintien de la paix et de combats dans des régions telles que la Bosnie, la Sierra Leone, l’Irak et Afghanistan. Bien que la formation au sein de l’armée soit conçue pour préparer les individus aux exigences psychologiques inhérentes à leurs fonctions, le développement du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et d’autres maladies psychologiques chez certains membres du personnel est inévitable. Le lien entre certains troubles mentaux et psychologiques et les combats sont bien établis. En effet, le domaine le plus couramment étudié est celui des combats militaires. Cependant, des recherches récentes indiquent que la prévalence du TSPT chez les soldats britanniques est faible et qu’elle varie de 4% pour les soldats déployés, à 6% à 7% pour les troupes de combat, malgré les risques d’exposition à une blessure potentielle ou à la mort.
Il existe divers obstacles à la santé mentale au sein de l’armée. Cela peut inclure la propension au sein de la culture militaire à considérer la reconnaissance et l’expression de la détresse émotionnelle comme une faiblesse. Parmi les autres facteurs qui entravent l’accès aux services de soutien en santé mentale, on peut craindre que de telles révélations puissent nuire à la carrière de l’autre ou qu’elles soient jugées négativement par ses pairs, et faire l’expérience du rejet et de l’isolement sociaux. Des recherches menées aux États-Unis ont montré que bien quesouffrant de TSPT, seulement 23% à 40% des militaires ont effectivement demandé de l’aide, ce qui suggère des obstacles notables à la recherche d’aide. Cependant, une étude britannique a montré que les deux tiers du personnel préfèrent accorder de l’importance à la famille et aux amis plutôt que de demander de l’aide formelle. Ces facteurs, ainsi que d’autres facteurs, tels que l’apparition retardée du TSPT, la difficulté à admettre qu’il a un problème et la recherche d’aide après sa sortie de l’armée, soit en moyenne 14 ans 10 mois, peuvent influer sur l’incidence du TSPT. Les systèmes de santé mentale militaires ont cherché à traiter ces facteurs en établissant des services cliniques accessibles et déstigmatisants, tout en influençant les politiques de gestion des problèmes de santé mentale au sein des organisations de la FA.
Présentation de la santé mentale et des services cliniques dans l’armée britannique
Les services de santé mentale au sein de l’armée britannique sont fournis par les départements de la santé mentale communautaire (DCMH). Répartis dans tout le Royaume-Uni et dans plusieurs pays d’outre-mer, ces départements se composent de personnel en uniforme et de fonctionnaires qui opèrent au sein d’une équipe multidisciplinaire. Chaque équipe est composée de psychologues, psychiatres, infirmières en santé mentale et assistantes sociales. Les soins de santé mentale dispensés par les militaires s’inscrivent dans une philosophie de la santé au travail, qui accorde la priorité à la forme physique du patient et à son aptitude au travail. Le devoir de diligence envers le patient respecte les directives des meilleures pratiques en matière d’éthique clinique et d’interventions reposant sur des preuves. Les manifestations cliniques courantes comprennent le TSPT, la dépression, l’abus d’alcool, l’anxiété et le stress au travail. Des problèmes complexes supplémentaires peuvent entraîner une présentation concomitante de l’état de santé clinique et des préoccupations fonctionnelles liées à la personnalité. En effet, le TSPT est souvent associé à des maladies de dépression majeure, d’anxiété ou de toxicomanie.
Les patients militaires référés avec un TSPT sont souvent exposés à de multiples traumatismes. Ainsi, ils ont souvent vécu plusieurs traumatismes liés à des déploiements au combat. Ces patients peuvent également éprouver la culpabilité des survivants (par exemple, la détresse de survivre à un combat alors que leurs amis ou collègues sont décédés), de la haine de soi et de la colère à l’égard de décisions prises ou d’actes commis ou omis. Ces facteurs peuvent souvent recouvrir un traumatisme ou des événements défavorables de vie dès l’enfance, tels que la maltraitance ou la négligence physique et / ou émotionnelle, le témoignage ou l’expérience de violence domestique, de brimades et d’attachement médiocre.
Les traitements de santé mentale fournis au sein du DCMH sont structurés et administrés conformément aux directives de l’Institut national britannique pour la santé et l’excellence clinique. Ces politiques et services correspondent aux interventions effectuées au sein du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni. Cependant, le traitement clinique au sein de la DCMH n’est pas spécifiquement limité dans le temps, son objectif étant principalement la santé au travail, l’objectif étant de ramener le patient à son devoir. Les principales thérapies psychologiques comprennent la thérapie EMDR et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). D’autres traitements proposés peuvent comprendre un traitement cognitif, une thérapie d’exposition prolongée, une thérapie centrée sur les schémas, une thérapie centrée sur la compassion et des interventions basées sur l’esprit. La plupart des cliniciens de DCMH sont formés à l’EMDR, à la TCC ou aux deux et sont considérés comme étant équipés pour faire face aux présentations de traumatismes.
EMDR
Ce document se concentre sur l’une des thérapies des traumatismes psychologiques particulièrement efficaces, à savoir l’EMDR. Ce traitement a été mis au point par Shapiro et est largement documenté dans la littérature scientifique. Il s’agit d’une psychothérapie en huit phases, validée empiriquement dans le cadre d’essais contrôlés randomisés (ECR) pour le TSPT. L’EMDR est reconnu à l’échelle internationale comme traitement de premier plan pour les traumatismes psychologiques. Même si l’EMDR est également largement accepté pour traiter d’autres troubles psychologiques tels que les traumatismes complexes, le trouble panique, la dépression, les phobies et la douleur, il est admis que des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ces domaines. Des recherches sur l’utilisation de l’EMDR pour les traumatismes liés à l’armée sont en cours. Une méta-analyse d’ECR a conclu que l’EMDR et la TCC sont efficaces pour les patients militaires, alors que des recherches plus poussées étaient recommandées. Une intervention précoce avec l’EMDR dans une seule étude de cas d’opérations militaires à l’étranger a démontré l’efficacité de ce traitement. Le soldat en question a repris ses fonctions de première ligne, avec des effets thérapeutiques positifs au suivi de 18 mois.
L’EMDR est basé sur l’adaptation traitement de l’information (TAI). Ce processus postule que les nouvelles informations sont assimilées dans les réseaux de mémoire existants et, lorsque cela fonctionne bien, les nouvelles informations s’intègrent et sont stockées de manière à donner un sens à l’expérience. Cependant, vivre un traumatisme empêche le système de traitement de l’information de fonctionner de manière optimale et les informations acquises pendant le traumatisme sont stockées dans son état excitateur brut pour les cinq sens (vue, son, odeur, goût et toucher), provoquant ainsi la manifestation de pathologies. Le modèle AIP considère que la plupart des pathologies de l’éventail clinique sont dues à des événements de la vie antérieure qui créent des schémas dysfonctionnels de cognitions, d’émotions et de comportements. Ces expériences antérieures ont une influence sur le prisme émotionnel qui interprète les stimuli actuels, ce qui entraîne des réactions cohérentes avec l’événement perturbant précédent. Par conséquent, l’affect négatif, les croyances et les comportements du passé peuvent empiéter sur les expériences actuelles.
L’EMDR est un protocole en trois temps ciblant les origines de la pathologie (passé), le présent (déclencheurs) et le futur (état souhaité), ce qui peut conduire à un changement positif de la confiance en soi et de l’efficacité personnelle. L’EMDR utilise une double stimulation cérébrale du cerveau, alternant mouvements de l’œil gauche / droit, tactile ou audio, censée stimuler la mémoire «figée dans le temps». En liant la pire image, la cognition négative et les sensations corporelles ressenties, la mémoire est autorisée à «s’associer librement». Les mouvements alternatifs sont appelés « séries » et cessent fréquemment lorsque l’individu indique brièvement ce qu’il remarque à ce moment-là, ce qui aide à « ancrer » un pied dans le passé et un pied dans le présent. Cette théorie thérapeutique et cette approche vont dans le sens que l’esprit essaiera de se guérir tout comme le corps répare une plaie. Le traitement conduit à un accès spontané à des réseaux physiologiques contenant les informations d’adaptation, traités jusqu’à ce que la cognition négative et l’image deviennent moins perturbantes et que l’expérience s’intègre dans un schéma émotionnel et cognitif plus positif, donnant lieu à des états d’être désirés. La paix avec le passé et l’autonomie dans le présent
L’utilisation de l’EMDR nécessite une évaluation clinique approfondie. Le clinicien communique les résultats au patient en partageant à la fois une impression diagnostique et la conceptualisation psychologique de leurs symptômes. Une décision collaborative est ensuite prise sur le plan de traitement « fondé sur des preuves » le plus approprié. Le risque est évalué afin de déterminer l’état de préparation au traitement. Le clinicien cherche en outre à établir l’adéquation des ressources psychologiques internes du patient et sa capacité de régulation émotionnelle à faire face aux souvenirs traumatiques, tout en maintenant la stabilité du patient. Cela peut être illustré par le scénario clinique suivant :
Le protocole standard EMDR fournit un cadre structuré et la phase 3 du processus implique une évaluation de la cible ; c’est-à-dire que le patient garde à l’esprit l’aspect le plus pénible de la mémoire traumatologique (par exemple, être impliqué dans un échange de coups de feu). Ceci s’accompagne d’une cognition négative actuelle liée à la mémoire et ressentie dans le présent (par exemple, «je vais mourir»), ainsi qu’une cognition positive à conserver (par exemple, «j’ai survécu»). Des évaluations de la validité de cette cognition sont effectuées, avec les émotions associées (par exemple, la peur, la peur, la panique). L’évaluation de la détresse actuelle et des sensations corporelles ressenties (p. Ex. Cœur qui bat la chamade, mains moites, nausée) est également prise en compte dans ce processus. Cependant, par exemple, si le patient a été élevé dans un ménage violent, des souvenirs plus anciens peuvent être présents, ce qui a formé les origines du même type de cognition négative, de sens corporel ressenti et / ou d’émotion. Les origines du dysfonctionnement psychologique précoce sont abordées avant que les souvenirs ultérieurs ne soient résolus de manière adaptative.
Bien que l’EMDR soit considéré comme une thérapie par la parole, on y parle beaucoup moins parlé que dans d’autres thérapies et la durée du traitement est souvent considérée comme plus efficace. Elle est généralement considérée comme une psychothérapie complexe, la stimulation bilatérale ne constituant qu’un élément d’un modèle global.
Supervision clinique en EMDR dans l’armée britannique
Une supervision clinique formelle est requise pour toute psychothérapie et l’EMDR ne fait pas exception. La supervision implique un contrat formel ou informel entre deux pairs professionnels, dans le cadre duquel une personne, généralement plus expérimentée et plus formée, accepte de guider, de conseiller, de développer et de « soutenir » l’autre dans sa pratique clinique. Les objectifs de la supervision clinique est d’assurer le bien-être des patients et l’amélioration du développement de la personne supervisée. Il s’agit également d’identifier les solutions aux problèmes cliniques et de s’assurer du respect des normes cliniques, ainsi que de soulager l’isolement lorsqu’on travaille à distance. Le bien-être des patients inclut des questions de sécurité, par exemple, le maintien de la stabilité du patient lors des abréactions (revivre des souvenirs pénibles à un degré élevé de perturbation) au cours de la séance et notamment la garantie d’une stabilité suffisante après la séance. Le traitement des souvenirs peut se poursuivre dans les jours qui suivent l’EMDR, avec un potentiel accru de symptômes pénibles à court terme, ce qui est donc un facteur important à prendre en compte dans l’EMDR. La supervision clinique est un terme largement utilisé dans les documents gouvernementaux et les organismes de réglementation des professions principales exigent souvent un nombre minimum de supervision. Les associations EMDR du Royaume-Uni et d’Irlande indiquent que la supervision doit être effectuée au moins une fois par mois et qu’elle est classée comme une supervision spécialisée en plus de la supervision requise par la profession principale du clinicien. Cependant, la fréquence dépend de l’expérience professionnelle principale et du stade de développement en tant que thérapeute EMDR. Le superviseur doit être prêt à assumer ses responsabilités et à donner des instructions lorsque la sécurité des patients est en jeu. La supervision EMDR est directive et orientée, elle met l’accent sur la formation continue du supérieur hiérarchique, plus que dans d’autres méthodes de supervision. Ce modèle est mis en avant lors de la formation des superviseurs EMDR.
La supervision EMDR utilise un cadre spécifique, la présentation d’un modèle TAI, incluant la durée de vie de l’enfance à l’aujourd’hui, identifiant les traumatismes antérieurs dans une chronologie des événements, les problèmes et symptômes actuels, conduisant à une conceptualisation de cas solide et discutant des progrès et des blocages avec le protocole EMDR standard à huit phases. En raison de la diversité et de la complexité de nombreuses présentations militaires, le traitement peut être intense, en écoutant les détails d’un matériel graphique avec le potentiel de contractions émotionnelles fortes et peut-être inattendues; la supervision s’est avérée cruciale pour aider le clinicien à traverser une dynamique thérapeutique difficile. Le clinicien doit fournir un cadre, une structure et un sens du contrôle, confirmés par une étude qualitative menée par Havens en 2013, auprès de thérapeutes EMDR travaillant avec des anciens combattants atteints de TSPT. La connaissance de la culture militaire et de la stigmatisation lorsque l’on admet avoir un problème psychologique peuvent être bénéfiques, mais l’établissement d’une relation thérapeutique forte et ouverte est essentiel.
Malgré le rôle central de la supervision EMDR dans la gestion de la sécurité des patients et de la pratique clinique, un récent audit des DCMH de la Royal Navy à Plymouth, Portsmouth et Faslane a révélé que la supervision clinique était moins fréquente que dans le NHS et inférieure aux recommandations formulées par les directives de la défense. L’audit de l’auteur principal sur la fréquence et l’efficacité de la supervision clinique a mis en évidence des problèmes de sécurité liés au traitement avec l’EMDR et une pénurie de superviseurs en EMDR (c’est-à-dire de cliniciens possédant une connaissance et une expérience considérables de l’utilisation et de la supervision de l’EMDR) formés puis accrédités par ‘EMDR Europe’. L’auteur principal a présenté un système de «filtrage», documenté dans les directives opérationnelles EMDR et accepté par la Faculté de santé mentale militaire, un corps de professionnels qui se réunissent fréquemment pour assurer des soins de santé mentale militaires efficaces. Les objectifs des lignes directrices étaient d’accroître l’accessibilité à la supervision EMDR, d’améliorer la qualité des traitements en EMDR, d’améliorer la gouvernance de la pratique clinique et de garantir la bonne tenue des dossiers pour un audit efficace. Les objectifs incluaient également des recommandations pour des changements dans l’offre de formation en EMDR, spécifiques aux présentations complexes et relatives au combat.
Cette stratégie de supervision consistait en un superviseur EMDR (auteur principal), qui supervisait trois « superviseurs en formation », qui superviseraient à leur tour le personnel des DCMH du Royaume-Uni. Le superviseur EMDR a mis en place une supervision en «temps réel» par conférence téléphonique. Cela a permis à toutes les personnes concernées de comptabiliser leurs heures de supervision pour l’accréditation en tant que praticien ou superviseur EMDR, ce qui a permis au ministère de la Défense de «développer leur propre compétences » en EMDR. Cette stratégie fournissait également l’assurance de la qualité des traitements : que la thérapie fournie était fondée sur des preuves, qu’elle respectait les protocoles, qu’elle était sans danger et qu’elle développait les compétences des cliniciens. Cela a aussi permis aux praticiens EMDR d’approfondir leur expérience dans le travail avec des présentations complexes. Ce système robuste a rencontré plusieurs difficultés, identifiées dans d’autres dispositions relatives à la supervision, notamment la rotation du personnel, le déploiement de cliniciens, le personnel de DCMH assistant aux cours et profitant des congés annuels, ainsi que la pénurie intermittente de superviseurs EMDR. En dépit de ces facteurs, de la supervision EMDR a été proposée à tous les DCMH. Cela répondait aux objectifs stratégiques des directives. Cela permettait à la fois une vision individuelle et un contrôle de groupe, par le biais de visioconférences ou par téléphone. Actuellement, l’armée britannique dispose de superviseurs EMDR supplémentaires et cette stratégie de filtrage se poursuit, offrant ainsi au MOD une pratique de supervision EMDR améliorée à l’échelle du Royaume-Uni.
Conclusion
Comme indiqué précédemment, les militaires britanniques s’acquittent de tâches opérationnelles qui les exposent au risque de développer un TSPT et d’autres problèmes de santé mentale. Le personnel vu dans les établissements de soins DCMH présente rarement un seul traumatisme. Ils rejoignent généralement l’armée avec des antécédents de traumatisme et / ou d’événements défavorables intervenus pendant leur enfance. Pour continuer à bien fonctionner au sein de l’armée, ces patients ont besoin d’un traitement efficace et l’EMDR est l’un des traitements fortement recommandés pour le traitement du TSPT. Il est régulièrement utilisé au sein de l’armée britannique et peut conduire à de bons résultats pour de nombreux patients. Des recherches supplémentaires sur l’efficacité de l’EMDR pour les traumatismes liés au combat sont nécessaires. Comme indiqué précédemment, une supervision clinique formelle est impérative, en particulier dans le contexte du traitement des traumatismes avec l’EMDR. L’armée britannique a donc développé et mis en place un système de supervision clinique efficace, régulier et rapide pour l’EMDR. Cela fournit un cadre pour une gouvernance clinique pertinente, de meilleures pratiques et la sauvegarde des protocoles de traitement. Cela garantit également les conditions propices au développement des cliniciens en termes de connaissances, de bien-être et d’expérience, ainsi qu’un meilleur processus de traitement pour rechercher un résultat thérapeutique positif pour le patient.
Références
Frappell-Cooke, W., & McCauley, M. (2018). Military psychological trauma and therapy: a review of EMDR treatment and supervision in the UK Ministry of Defence. Journal of the Royal Army Medical Corps, jramc–2018–001060. doi:10.1136/jramc-2018-001060
