Tester une approche d’intervention axée sur l’attachement et les traumatismes pour les parents et les jeunes enfants après une violence interparentale

Mis à jour le 1 février 2023

Tester une approche d’intervention axée sur l’attachement et les traumatismes pour les parents et les jeunes enfants après une violence interparentale, un article de van der Asdonk, S., Kesarlal, A. R., Schuengel, C., Draaisma, N., de Roos, C., Zuidgeest, K., Rippe, R. C. A., & Alink, L. R. A., publié dans Trials

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Contexte

La violence interparentale a des effets négatifs persistants sur les parents et les enfants victimes. Les jeunes enfants, y compris les nourrissons et les tout-petits, sont particulièrement susceptibles de développer des conséquences négatives durables, et pourtant les preuves spécifiques sur les approches d’intervention efficaces pour ce groupe vulnérable font toujours défaut.

Cette étude testera l’efficacité d’une approche d’intervention basée sur l’attachement et les traumatismes dans un échantillon de dyades parents-enfants ayant subi de graves violences interparentales.

Nous testons les effets individuels et combinés de deux interventions :

(1) (NIKA ; intervention néerlandaise à court terme axée sur le comportement parental atypique) visant à améliorer la relation d’attachement
et (2) la thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) visant à réduire les symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) des parents.

Méthodes

Cette étude utilise une conception randomisée contrôlée multicentrique dans plusieurs centres d’hébergement pour victimes de violence domestique aux Pays-Bas. Nous souhaitons recruter 150 dyades parents-enfants avec des enfants âgés de 0,5 à 6 ans.

Le plan de l’étude se compose de deux phases. Au cours de la première phase, destinée à tester l’effet de NIKA uniquement, les dyades admissibles sont réparties de manière aléatoire entre NIKA et un groupe de soins habituels sur liste d’attente. Un pré-test est réalisé avant la période de traitement et un post-test a lieu directement après (6 semaines après le pré-test). La phase 2 suit directement pour tester les effets de l’EMDR et de la combinaison de NIKA et de l’EMDR.

Les parents qui signalent des symptômes cliniques de TSPT sont répartis au hasard entre la thérapie EMDR et un groupe de soins habituels sur liste d’attente. Les parents qui ne signalent pas de symptômes cliniques de TSPT reçoivent uniquement les soins habituels.

Six semaines plus tard, un post-test de la phase 2 est réalisé pour toutes les dyades participantes.

Les principaux résultats de l’étude sont le comportement parental perturbé, le comportement parental sensible et les symptômes de TSPT des parents. Les résultats secondaires de l’étude comprennent les symptômes du TSPT et les problèmes comportementaux et émotionnels de l’enfant.

Discussion

Cette étude permettra d’informer et d’améliorer le domaine clinique en fournissant de nouvelles idées concernant les combinaisons de traitement efficaces pour les parents traumatisés et leurs jeunes enfants après une violence interparentale.

Introduction

Contexte et justification

La violence domestique, y compris la maltraitance des enfants, est souvent traumatisante pour ses victimes et peut avoir des effets néfastes sur tous les niveaux de développement, allant de l’épigenèse et de la dysrégulation du stress à la diminution des capacités cognitives, à l’augmentation de la psychopathologie et aux problèmes de santé somatiques [1, 2, 3]. En outre, des recherches méta-analytiques montrent que les enfants victimes de violence courent un risque accru de devenir eux-mêmes des auteurs de mauvais traitements plus tard dans leur vie [4, 5]. La violence domestique a également un coût économique élevé pour la société [6, 7, 8]. Des programmes d’intervention efficaces pour prévenir et arrêter la violence domestique et ses conséquences sont donc de la plus haute importance. L’un des groupes les plus vulnérables est constitué par les familles dont les parents et les enfants sont traumatisés et qui sont tous deux victimes de la violence domestique. Il s’agit d’un groupe considérable ; près de la moitié des enfants victimes de maltraitance vivent dans des familles caractérisées par d’autres types de violence domestique, dont la plupart ont lieu entre les parents ou entre un parent et un ex-partenaire [9].

Les études d’intervention qui ciblent spécifiquement les familles après une violence interparentale sont rares, et les études existantes sont hétérogènes en termes d’objectif du programme d’intervention, d’échantillon inclus et de qualité méthodologique de l’étude [10, 11]. Il est donc difficile de tirer des conclusions solides sur l’approche d’intervention la plus bénéfique pour cette population. En outre, encore moins d’études ont spécifiquement ciblé les jeunes enfants, notamment les nourrissons et les tout-petits, malgré la vulnérabilité de ce groupe d’enfants aux conséquences durables des expériences traumatiques (par exemple, [12, 13]). Une idée prometteuse mais encore non testée dans cette population est de proposer un traitement intégral de la psychopathologie liée au traumatisme des parents et de l’enfant et à la perturbation de la relation parent-enfant. L’objectif de la présente étude est de mieux comprendre l’efficacité de la combinaison de deux interventions dans une population de parents victimes et leurs jeunes enfants (âgés de 0. 5-6 ans) après une violence interparentale : (1) « Nederlandse Interventie Kortdurend op Atypisch oudergedrag » (NIKA ; néerlandais, intervention à court terme axée sur le comportement parental atypique), une intervention par vidéo-feedback visant à améliorer la relation parent-enfant [14], et (2) une thérapie de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR) visant à réduire les symptômes du TSPT chez les parents.

Traitement axé sur le renforcement de la relation parent-enfant

Afin de réduire l’impact de la violence interparentale sur les jeunes enfants, la relation parent-enfant pourrait être une cible clé de l’intervention [15, 16]. Pour les parents victimes de violence de la part de leur (ex-)partenaire, le rôle parental peut devenir extrêmement difficile en raison des symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et de la psychopathologie connexe [10, 17]. Les enfants exposés à la violence interparentale et à des facteurs d’adversité connexes courent un risque élevé de développer également une psychopathologie, y compris le TSPT [18, 19]. Une relation d’attachement sécure peut protéger les enfants contre le développement de résultats psychologiques inadaptés [20, 21, 22], même après des expériences de maltraitance [23, 24]. Alors que les enfants qui ont été exposés à la violence interparentale auraient donc un besoin urgent d’une relation d’attachement stable et nourricière comme tampon pour les protéger du développement (ultérieur) de la symptomatologie liée au traumatisme, en réalité, une telle prise en charge est rare. Les parents victimes qui souffrent de symptômes de TSPT et de psychopathologie connexe sont souvent incapables de soutenir leur enfant et ils sont plus susceptibles de montrer des comportements effrayés et effrayants envers leur enfant, ce qui compromet le traitement et le développement sain de l’enfant [25, 26]. Un programme de parentage basé sur l’attachement serait donc vital pour promouvoir des interactions d’attachement sécure entre les parents traumatisés et leurs enfants, ce qui entraînerait par conséquent une réduction des symptômes de TSPT des enfants et de la psychopathologie qui y est liée [27,28,29]. Voir la figure 1 pour un aperçu conceptuel.

À ce jour, très peu d’essais contrôlés randomisés (ECR) ont été menés spécifiquement auprès d’enfants d’âge préscolaire ayant été exposés à la violence interparentale. L’un de ces essais a étudié l’effet de la psychothérapie enfant-parent (CPP) sur un échantillon de mères et d’enfants âgés de 3 à 5 ans qui avaient été témoins de violences interparentales [16, 30]. La CPP est une intervention basée sur l’attachement qui est menée par le biais de séances hebdomadaires pendant une durée d’un an. Cette intervention adopte une approche tenant compte des traumatismes : le développement d’un récit conjoint des traumatismes du parent et de l’enfant est un élément central tout au long de l’intervention. L’ECR a montré que le CPP entraînait une réduction de la symptomatologie liée au traumatisme tant chez les enfants que chez leurs mères. Malheureusement, dans cette étude, la qualité des interactions parent-enfant n’a pas été évaluée. Cela signifie que nous ne pouvons que spéculer que les effets sur les symptômes de traumatisme de l’enfant et du parent se sont produits par le biais d’une amélioration de la relation parent-enfant, puisque c’est l’un des principaux objectifs du programme d’intervention. Néanmoins, cet essai a montré que le CPP est une intervention appropriée pour les mères traumatisées ayant de jeunes enfants. L’un des inconvénients de cette intervention est qu’elle est assez longue (séances hebdomadaires pendant un an). Outre les coûts élevés et la longue durée de cette intervention, le CPP exige que certaines conditions soient remplies, comme une situation familiale sûre et stable sur une période relativement longue, ce qui limite la mise en œuvre de ce programme dans la pratique. Plusieurs études évaluant les interventions basées sur l’attachement pour les parents (à risque de) maltraitance des enfants ont montré que les interventions à court terme basées sur l’attachement (durée inférieure à 3 mois) peuvent également être efficaces pour promouvoir la qualité des interactions parent-enfant et le bien-être des enfants [31,32,33] – bien que des résultats aussi optimistes ne soient pas systématiquement rapportés [34, 35]. Les interventions à court terme fondées sur l’attachement présentent l’avantage d’être relativement peu coûteuses et d’être moins difficiles à mener à bien dans cette population de familles difficiles à atteindre. Un autre inconvénient de l’essai du CPP est que les enfants de moins de 3 ans n’ont pas été inclus, même si le CPP a été conçu pour les enfants plus jeunes également. Il n’y a donc pas encore eu de recherche empirique sur la meilleure façon de répondre aux besoins des nourrissons et des jeunes enfants traumatisés qui ont été exposés à la violence interparentale.

Dans la présente étude, nous ferons progresser les connaissances actuelles sur le traitement efficace de cette population en évaluant l’efficacité de NIKA, une intervention par vidéo-feedback visant à améliorer la relation d’attachement, dans un échantillon de parents victimes et leurs jeunes enfants (0,5-6 ans) après une violence interparentale sévère. Cette intervention a été sélectionnée pour cette étude dans une étude préliminaire qui a été menée avant l’essai [36]. Cette étude préliminaire a impliqué une recherche documentaire et une réunion d’experts impliquant un groupe de thérapeutes ayant une grande expérience dans la conduite d’interventions basées sur le traumatisme et l’attachement aux Pays-Bas. Les principales raisons pratiques de la sélection de NIKA pour cette étude étaient que cette intervention a été développée spécifiquement pour les familles après une violence interparentale ou d’autres types de maltraitance des enfants et que NIKA est déjà utilisé dans plusieurs refuges pour victimes de violence domestique aux Pays-Bas, ce qui facilitera probablement la mise en œuvre des résultats de l’étude actuelle dans la pratique néerlandaise.

L’importance de la prise en charge des symptômes du TSPT des parents

Les adultes victimes de violence interparentale courent un risque accru de développer un TSPT[37, 38]. Ce risque est encore exacerbé par le fait que de nombreux adultes victimes ont eux-mêmes des antécédents de traumatisme chronique et interpersonnel, résultant par exemple d’expériences de maltraitance dans l’enfance [39, 40]. En accord avec le concept de TSPT relationnel, on pourrait s’attendre à ce que si les parents présentent des symptômes de TSPT réduits, par exemple après avoir suivi une thérapie contre le traumatisme, cela conduise à une amélioration des interactions parent-enfant, à plus de sécureté pour l’enfant, et donc à une réduction des symptômes de TSPT chez l’enfant également. Si l’on suit ce raisonnement, il serait important que les parents qui souffrent de symptômes de TSPT et de psychopathologie connexe suivent une thérapie traumatique pour réduire leurs propres symptômes de TSPT, notamment ceux qui interfèrent avec la relation parent-enfant.

Pour le traitement individuel du TSPT chez l’adulte, des preuves méta-analytiques démontrent de manière cohérente l’efficacité de la thérapie EMDR et de la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TF-CBT) [41,42,43,44,45], également pour les adultes souffrant de TSPT résultant de maltraitance dans l’enfance [46]. Ces deux interventions sont donc recommandées dans plusieurs directives néerlandaises et internationales [47,48,49]. Néanmoins, plusieurs arguments plaident en faveur de l’utilisation de la thérapie EMDR par rapport à la TF-CBT dans le contexte spécifique de cette étude. Tout d’abord, une analyse économique récente a montré que la thérapie EMDR est l’intervention la plus rentable en matière de traumatisme pour les adultes [50]. De plus, lors de la réunion d’experts organisée pour notre étude préliminaire, la grande majorité des experts ont considéré la thérapie EMDR comme la thérapie la plus appropriée pour les parents victimes de violence interparentale, car il s’agit d’une thérapie efficace qui entraîne une réduction des symptômes du TSPT dans un court laps de temps [36]. À notre connaissance, l’efficacité de la thérapie EMDR (ou de toute autre thérapie du traumatisme) pour le groupe spécifique des parents victimes de violence interparentale n’a pas encore été étudiée de manière empirique. Dans la présente étude, nous visons à combler cette lacune en évaluant si la thérapie EMDR peut être utilisée pour réduire les symptômes du TSPT dans cette population.

Effets synergiques d’une intervention basée sur l’attachement et d’une thérapie individuelle du traumatisme pour le parent victimisé

En raison des objectifs principaux complémentaires de NIKA et de la thérapie EMDR, il serait intéressant d’explorer les effets synergiques de ces deux interventions. Alors que la méthode NIKA adopte une approche sensible aux traumatismes en établissant un lien explicite entre les expériences traumatiques passées des parents et les dysfonctionnements de leur comportement parental actuel, pour les parents qui souffrent de symptômes de TSPT, leur symptomatologie traumatique continue peut encore constituer un facteur d’interférence dans la relation avec leur enfant. Une thérapie individuelle du traumatisme axée sur la réduction de leurs propres symptômes de TSPT pourrait alors être nécessaire pour améliorer davantage la relation parent-enfant. Par conséquent, nous émettons l’hypothèse que si les parents présentant des symptômes cliniques de TSPT reçoivent en plus une thérapie EMDR après la NIKA, ils montreront une diminution encore plus importante du comportement parental perturbé et une augmentation plus importante du comportement parental sensible par rapport aux parents présentant des symptômes cliniques de TSPT qui ne reçoivent que la NIKA. Compte tenu de l’impact direct et indirect des symptômes de TSPT des parents et de la psychopathologie qui y est associée sur le développement des jeunes enfants, cela devrait également se traduire par une plus forte diminution des symptômes de TSPT et de la psychopathologie qui y est associée chez l’enfant. Cette hypothèse n’a pas encore été testée empiriquement, mais plusieurs études ont cherché à savoir si le traumatisme parental entrave l’efficacité des interventions parentales basées sur l’attachement. Bien qu’une étude n’ait pas confirmé cette hypothèse [51], trois autres études ont montré que les parents traumatisés réagissaient moins bien à ces interventions [52,53,54]. Ces derniers résultats soutiennent l’hypothèse selon laquelle une thérapie individuelle du traumatisme centrée sur le parent, en plus d’une intervention basée sur l’attachement telle que NIKA, générerait des effets accrus.

À notre connaissance, il n’existe actuellement aucune preuve spécifique concernant l’ordre le plus efficace dans lequel proposer le traitement basé sur l’attachement par rapport à la thérapie du traumatisme centrée sur les parents (s’il existe même un ordre spécifique qui fonctionnerait le mieux pour toutes les familles). Nous nous sommes donc appuyés sur l’expérience clinique pour déterminer l’ordre de ces deux interventions dans cette étude. Nous avons choisi de commencer par proposer NIKA, suivi de l’EMDR, pour plusieurs raisons. Premièrement, les parents qui reçoivent un traitement dans un refuge pour victimes de violence domestique sont souvent dédaigneux à l’égard de leur propre détresse psychologique (mode dit de survie) et donc moins ouverts à recevoir un traitement axé sur la réduction de leurs propres symptômes de TSPT. Ils sont généralement plus motivés pour recevoir un traitement qui implique leur(s) enfant(s), comme c’est le cas avec une intervention basée sur l’attachement telle que NIKA. Tout au long des séances de NIKA, les parents prennent de plus en plus conscience de l’impact de leurs propres comportements (potentiellement perturbés) sur leur enfant et du lien entre ces comportements et leurs propres expériences traumatiques. En outre, après NIKA, le comportement de l’enfant devient probablement plus facile à gérer, ce qui peut laisser au parent plus d’espace mental pour s’engager dans une thérapie traumatique telle que l’EMDR. Par conséquent, nous nous attendions à ce que, même si cet ordre n’est pas le meilleur pour chaque dyade, il soit le plus générique. Dans une étude séparée, nous visons à générer plus de connaissances sur la détermination du meilleur ordre des composants de traitement basés sur l’attachement et le traumatisme pour cette population.

Objectifs

L’objectif de cette étude est d’examiner l’efficacité d’une intervention par vidéo-feedback visant à améliorer la relation parent-enfant (NIKA), d’une thérapie individuelle du traumatisme pour les parents (thérapie EMDR), et de la combinaison des deux interventions dans les dyades parent-enfant qui ont subi une violence interparentale grave.

Nos principales hypothèses sont les suivantes : (1) les parents qui reçoivent NIKA montreront une plus forte augmentation de la parentalité perturbée et une plus forte augmentation de la parentalité sensible que les parents du groupe de soins habituels sur liste d’attente et (2) les parents présentant des symptômes cliniques de TSPT qui reçoivent une thérapie EMDR montreront une plus forte diminution des symptômes de TSPT que les parents du groupe de soins habituels sur liste d’attente. De plus, une hypothèse secondaire est que les enfants dont les parents reçoivent NIKA montreront une plus forte diminution des symptômes de TSPT et des problèmes émotionnels et comportementaux que les enfants du groupe de soins habituels en attente. Enfin, nos hypothèses secondaires concernant les effets synergiques de NIKA et de la thérapie EMDR sont que les parents présentant des symptômes de TSPT qui reçoivent NIKA combiné à la thérapie EMDR montreront (1) une plus forte diminution de la parentalité perturbée et (2) une plus forte augmentation de la parentalité sensible que les parents qui ne reçoivent que NIKA et (3) que leurs enfants montreront une plus forte diminution des symptômes de TSPT et de la symptomatologie comorbide que les enfants dont les parents ne reçoivent que NIKA.

Conception de l’essai

Un essai de supériorité multicentrique, randomisé et contrôlé, avec des groupes parallèles, est mené. La figure 2 donne un aperçu du plan de l’étude. L’essai se compose de deux phases. Au cours de la première phase, les dyades éligibles sont assignées de manière aléatoire soit à NIKA, soit à un groupe de soins habituels sur liste d’attente. Un pré-test est effectué avant la période de traitement et un post-test a lieu directement après (6 semaines après le pré-test). Immédiatement après le post-test de la phase 1, les parents qui signalent des symptômes cliniques de TSPT sont répartis au hasard entre la thérapie EMDR et un groupe de soins habituels sur liste d’attente. Six semaines plus tard, un post-test de la phase 2 est réalisé pour toutes les dyades participantes. La durée totale de l’étude pour chaque dyade participante est de 13 semaines.

Méthodes : participants, interventions et résultats

Cadre de l’étude

L’essai est mené dans plusieurs refuges pour victimes de violence domestique aux Pays-Bas. Tous les rendez-vous de recherche et les séances de traitement ont lieu dans le refuge pour victimes de violence domestique ou, dans le cas où le traitement se poursuit par des soins ambulatoires, au domicile de la dyade. Les thérapeutes et les chercheurs se rendent dans ces lieux.

Critères d’éligibilité

Pour pouvoir participer à cette étude, une dyade doit répondre à l’ensemble des critères suivants :

(a) Le parent et l’enfant résident dans un centre d’hébergement pour victimes de violences conjugales en raison de violences interparentales entre le parent résident et le parent non résident (le parent résident étant généralement la mère et le parent non résident étant généralement le père, pour des raisons de lisibilité, nous désignerons le parent résident comme la mère et le parent non résident comme le père dans ce protocole).

(b) L’enfant est âgé de 6 mois à 6 ans (s’il y a plus d’un enfant dans cette tranche d’âge dans la famille, le plus jeune enfant âgé de 1,5 à 6 ans sera sélectionné pour participer à l’étude)

(c) La mère parle suffisamment le néerlandais ou l’anglais pour être engagée dans le programme de traitement et répondre de manière fiable aux questionnaires, ou un interprète professionnel est disponible. Inscrites à l’étude

Les dyades potentielles sont exclues de la participation à cette étude si la mère souffre d’une maladie mentale grave autre que le TSPT (par exemple, une psychose) qui nécessite une intervention immédiate.

Consentement éclairé ?

Si une dyade éligible à la participation à cette étude réside dans l’un des centres d’hébergement pour victimes de violence domestique participants, la mère est d’abord informée de l’étude par le travailleur social concerné. Le travailleur social remet à la mère un court dépliant d’information sur l’étude. Si la mère est intéressée par une participation à l’étude, l’un des chercheurs se rend au foyer pour donner une explication orale de l’étude et remettre à la mère une lettre d’information détaillée sur l’étude. La mère dispose de quelques jours pour réfléchir à sa décision de participer à l’étude. Si la mère accepte de participer, il lui est demandé de signer le consentement éclairé. Dans le cas où le père a également la garde de l’enfant, nous suivons une stratégie conforme à la pratique actuelle des foyers pour victimes de violences domestiques en demandant à la mère de contacter le père. Si la mère ne veut pas contacter le père elle-même, mais autorise le chercheur à le faire, l’un des chercheurs contacte le père. Si le père ne répond pas dans les deux semaines (malgré les multiples efforts des chercheurs et/ou de la mère pour contacter le père), on demande à la mère si le père lui a fait savoir d’une autre manière qu’il n’approuverait pas la participation de l’enfant. Si c’est le cas, la mère et l’enfant sont exclus de l’étude. Si ce n’est pas le cas, la mère et l’enfant peuvent participer à l’étude. Cette approche permettant aux enfants de participer à une étude avec la permission d’un seul des deux parents ayant la garde de l’enfant lorsque l’autre parent est injoignable a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche médicale, tout comme une étude précédente menée dans un contexte similaire aux Pays-Bas [55].

Dispositions supplémentaires relatives au consentement pour la collecte et l’utilisation des données des participants et des spécimens biologiques

Dans le formulaire de consentement éclairé, les parents peuvent indiquer s’ils autorisent ou non l’utilisation de leurs données pour des études futures et s’ils autorisent ou non les chercheurs à les contacter pour des études futures. Aucun spécimen biologique n’est collecté dans cet essai.

Interventions

Explication du choix des comparateurs

Toutes les dyades reçoivent les soins habituels (CAU) dans le refuge pour victimes de violence domestique. Le groupe de comparaison dans cette étude est placé sur une liste d’attente pour NIKA et, le cas échéant, EMDR. La principale raison de ce choix est qu’il serait contraire à l’éthique de priver complètement les dyades participantes de ces interventions. En outre, le foyer pour victimes de violence domestique offre déjà un environnement dans lequel les familles reçoivent un soutien pour faire face aux conséquences de la violence domestique. Les mères et leurs enfants y résident généralement pendant une période allant de 6 semaines à 9 mois, selon l’organisation du foyer et les possibilités de transition vers un logement permanent. Après cette période, le traitement se poursuit par des soins ambulatoires. L’objectif de l’orientation fournie aux femmes dans les foyers d’accueil pour victimes de violence domestique est de créer un environnement sûr et d’apprendre à devenir indépendantes et à éviter d’être à nouveau impliquées dans la violence interparentale à l’avenir. L’accompagnement standard fourni dans les différents foyers pour victimes de violence domestique est à peu près similaire : un travailleur social s’occupe de la famille tout au long de son séjour dans le foyer pour victimes de violence domestique. Ce travailleur social implique également le réseau social et, si possible, le parent non résident dans le plan de traitement de la famille. En outre, une aide est apportée aux mères en ce qui concerne les questions pratiques telles que les problèmes financiers, la scolarité de l’enfant et de la mère, les questions juridiques et le futur logement de la famille. En plus du soutien individuel, des activités de groupe (par exemple, des groupes de soutien pour les mères) sont régulièrement organisées. Même si les organisations participantes ont des priorités légèrement différentes, elles utilisent toutes deux les protocoles nationaux disponibles pour le soutien dans les refuges pour victimes de violence domestique [56, 57]. Actuellement, ces protocoles ne prévoient pas d’évaluation de la nécessité de fournir des interventions basées sur les traumatismes et l’attachement, ni d’offre systématique de telles interventions. Si les mères ou les enfants ont besoin d’un soutien plus spécialisé, celui-ci est assuré soit par une organisation externe d’aide à la jeunesse, soit par des psychologues du foyer pour victimes de violence domestique.

Description de l’intervention

Nikka

NIKA est une intervention de vidéo-feedback à court terme visant à améliorer la relation parent-enfant pour les parents et leurs enfants âgés de 0 à 6 ans [14]. L’intervention cible spécifiquement les familles à haut risque, par exemple les familles où des enfants ont été maltraités ou d’autres formes de violence domestique. L’objectif de NIKA est de prévenir ou de réduire l’attachement désorganisé et la psychopathologie associée chez les enfants en réduisant les comportements parentaux perturbés et en augmentant la sensibilité parentale. L’intervention utilise des éléments de la thérapie cognitivo-comportementale et se fonde sur la théorie de l’attachement. Même si NIKA présente des éléments similaires à plusieurs interventions de vidéo-feedback basées sur l’attachement (par exemple, Basic Trust [58] et Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Disciplining, VIPP-SD [59]), NIKA met davantage l’accent sur la diminution des schémas perturbés dans la relation d’attachement. NIKA a été développé par ND et KZ et est déjà utilisé dans plusieurs refuges pour victimes de violence domestique aux Pays-Bas. Le manuel NIKA comprend le contexte théorique de l’intervention et un protocole clair pour soutenir les thérapeutes pendant l’intervention. Il comprend également plusieurs supports de travail pour les parents (par exemple, un devoir à faire à la maison) afin de les aider à transférer les compétences nouvellement acquises dans leur vie quotidienne.

NIKA est dispensé selon un protocole structuré. NIKA commence par une séance d’évaluation comprenant un entretien sur l’attachement, un questionnaire et une observation vidéo. Pour l’observation vidéo, on demande au parent et à l’enfant de jouer ensemble pendant quelques minutes tout en ajoutant quelques facteurs de stress légers. Dans cet essai, les enregistrements vidéo réalisés lors du pré-test sont utilisés à cette fin (les facteurs de stress de cette séance comprennent l’utilisation de jouets inadaptés à l’âge de l’enfant, une trop grande variété de jouets et l’instruction de nettoyer les jouets après quelques minutes). L’objectif de l’évaluation est de se familiariser avec les comportements d’attachement de l’enfant, les schémas perturbés présents dans la relation parent-enfant, et les racines de ces schémas dans l’histoire traumatique du parent, ainsi que le fonctionnement réflexif et les comportements sensibles du parent. Après la séance d’évaluation, plusieurs séances de vidéo-feedback ont lieu. Pour cet essai, nous avons standardisé le nombre de séances de vidéo-feedback afin que chaque dyade reçoive quatre séances de vidéo-feedback d’une heure chacune. Ces séances ont une structure similaire : d’abord, le thérapeute aide le parent à formuler un objectif personnalisé et à réfléchir aux interactions du parent avec l’enfant. Le thérapeute et le parent discutent ensuite des enregistrements vidéo réalisés au cours de la séance précédente. Le thérapeute utilise la psycho-éducation (soutenue par du matériel visuel) pour expliquer ce qu’est un comportement parental sensible et aide le parent à réfléchir à son comportement parental en se basant sur la psycho-éducation et les enregistrements vidéo. Tout au long de la séance, le thérapeute stimule le parent au niveau mental.

Thérapie EMDR

Seuls les parents qui rapportent des symptômes cliniques de TSPT évalués avec la liste de contrôle du TSPT pour le DSM-5 (PCL-5, score ≥31 [60]) lors du post-test 1 (voir Fig. 2) sont randomisés dans l’une des conditions de thérapie du traumatisme (EMDR versus liste d’attente soins habituels). Pour une explication plus détaillée de cet instrument et du score de coupure qui a été utilisé, voir la section « Résultats {12} ». La thérapie EMDR est une thérapie traumatique protocolisée en huit phases, qui vise à réduire les symptômes résultant d’expériences traumatiques perturbantes et non traitées. Cette méthode comprend l’anamnèse, la préparation, l’évaluation, la désensibilisation, l’installation, le scanner corporel, la clôture et la réévaluation [61]. Avant le début des séances d’EMDR, une conceptualisation du cas est faite avec le parent (1 séance de 90 min maximum) pour identifier les événements traumatiques qui sont actuellement liés à leurs symptômes de TSPT et qui ont l’impact le plus négatif sur la relation parent-enfant. Il peut s’agir d’expériences traumatiques vécues pendant et avant la parentalité, par exemple pendant l’enfance. Les souvenirs seront placés dans une hiérarchie basée sur les Unités Subjectives de Perturbation (SUD) et seront traités ultérieurement du SUD élevé au SUD faible. Pendant le traitement, on demande aux patients de mémoriser la partie la plus pénible de l’événement traumatique vécu, y compris les images, les pensées, les émotions et les sensations physiques. En même temps, leurs capacités de mémoire de travail sont mises à l’épreuve en suivant visuellement le doigt du thérapeute qui se déplace horizontalement (ou une barre lumineuse) ou d’autres stimuli destinés à maximiser la charge de travail de la mémoire de travail, comme des buzzers portatifs. Pour une description complète du protocole de traitement, voir Shapiro [61]. Dans le présent essai, la version néerlandaise du protocole EMDR standard est utilisée [62] et un maximum de 5 séances hebdomadaires de thérapie EMDR d’une durée de 90 minutes chacune sera appliqué. On suppose que certains des participants sont capables de traiter plusieurs souvenirs par séance. Par conséquent, on s’attend à ce que les participants terminent rapidement le traitement dans cette étude. L’achèvement du traitement est défini comme la réception de cinq séances, ou moins si (a) les scores SUD sont nuls pour tous les souvenirs traumatiques identifiés et (b) il y a un accord entre le parent et le thérapeute que les symptômes du TSPT sont suffisamment réduits pour justifier la fin du traitement.

Critères d’interruption ou de modification des interventions prévues

Si une mère refuse le NIKA ou l’EMDR, ou si elle ne souhaite pas suivre toutes les séances de traitement, nous avons toujours pour objectif de mener à bien les évaluations de recherche pour la dyade.

Stratégies pour améliorer l’adhésion aux interventions

Nous appliquons plusieurs stratégies pour optimiser l’adhésion au traitement dans cet essai. Tous les thérapeutes NIKA ont un diplôme de niveau universitaire. La formation pour NIKA comprend un cours de 3 jours, suivi d’un parcours de supervision et de modules d’apprentissage en ligne. Pour l’EMDR, les thérapeutes de l’essai sont des psychologues cliniciens agréés qui ont suivi une formation EMDR accréditée par l’EMDREA (EMDR Europe Association) (niveau de base et avancé).

Au cours de cet essai, tous les thérapeutes participeront à des groupes de supervision mensuels d’une heure pour NIKA et EMDR. L’un des concepteurs de NIKA (KZ ou ND) et un consultant agréé par l’EMDREA (CdR) examineront les enregistrements vidéo des séances NIKA et EMDR. KZ et CdR examineront également toutes les conceptualisations de cas et les listes de contrôle des séances pour NIKA et EMDR, respectivement. Une supervision supplémentaire sera assurée par courriel et par téléphone sur demande. Enfin, 10 % des enregistrements vidéo des séances de traitement seront sélectionnés au hasard, stratifiés en fonction du thérapeute et de la séance, et évalués en termes d’adhésion, par des étudiants en Master formés, aveugles aux résultats et formés pour évaluer l’adhésion à l’aide de listes de contrôle de fidélité spécifiques à la NIKA et à l’EMDR.

Soins concomitants pertinents autorisés ou interdits pendant l’essai

Les dyades participantes ne reçoivent pas d’interventions parents-enfants (en dehors de certaines formes générales de soutien parental, telles que la psychoéducation) ou de thérapie spécialisée en matière de traumatisme pendant les 13 semaines de leur participation à l’étude, autres que la thérapie NIKA et EMDR si elles sont affectées à ces interventions.

Dispositions pour les soins post-essai

Sans objet, les soins post-essai ne seront pas nécessaires pour les dyades participantes car elles reçoivent des soins de la part du refuge pour victimes de violence domestique pendant et directement après leur participation à cette étude. Les dyades qui ont été affectées au groupe de soins habituels de la liste d’attente recevront NIKA et EMDR directement après avoir participé à cette étude.

Résultats

Les principaux paramètres de cette étude sont le comportement parental perturbé, le comportement parental sensible et les symptômes du TSPT de la mère. Le comportement parental perturbé et le comportement parental sensible sont mesurés sur la base d’une observation mère-enfant de 10 minutes, avec l’instrument d’évaluation et de classification du comportement maternel atypique (AMBIANCE) [63] et l’échelle de sensibilité d’Ainsworth [64], respectivement. Ces instruments d’observation ont été choisis pour cette étude pour plusieurs raisons. Premièrement, ces échelles d’observation sont ancrées dans la théorie de l’attachement et correspondent bien aux objectifs de NIKA, au cours duquel les mères reçoivent un feedback explicite sur les comportements parentaux perturbés et sensibles. Deuxièmement, en utilisant des instruments d’observation plutôt que des comportements parentaux auto-déclarés, nous obtenons une vision moins biaisée de la qualité du comportement parental. Enfin, les deux mesures ont de bonnes propriétés psychométriques et sont couramment utilisées dans notre domaine. Dans les analyses, nous comparerons les changements de comportement parental du pré-test au premier post-test entre les deux conditions (NIKA versus liste d’attente soins habituels), voir la section « Taille de l’échantillon {14} » pour plus de détails sur les analyses.

Les symptômes du TSPT maternel sont mesurés à l’aide d’un questionnaire d’auto-évaluation, le PCL-5 et la liste de contrôle des événements de la vie pour le DSM-5 (LEC-5) [60]. Nous avons choisi cet instrument car il s’agit d’une mesure d’auto-évaluation largement acceptée des symptômes du TSPT [65] et cette version est conforme à la version la plus récente du DSM (DSM-5). Des études de validation internationales ont montré d’excellentes propriétés psychométriques de ce questionnaire [66, 67]. Récemment, une étude de validation préliminaire a également démontré une bonne fiabilité et validité aux Pays-Bas [68]. Pour des raisons pratiques (c’est-à-dire le temps nécessaire pour effectuer une mesure plus élaborée et la charge de travail des mères pendant les rendez-vous de recherche), et parce que nous nous intéressons à la quantité globale de détresse que les mères ressentent en raison de leur expérience traumatique antérieure, plutôt que de savoir si elles ont ou non un diagnostic officiel de TSPT, nous avons décidé de ne pas utiliser une mesure plus étendue du TSPT (comme la Clinician-Administered TSPT Scale for DSM-5 [69]). Comme le PCL-5 n’avait pas encore été validé dans une population néerlandaise au moment où cette étude a commencé, nous nous sommes appuyés sur des études de validation internationales pour déterminer un score seuil pour les symptômes cliniques du TSPT [66, 67]. Ces études ont montré que les scores de coupure entre 31 et 33 sont les plus prédictifs du TSPT. L’objectif de notre étude étant de réduire les symptômes cliniquement significatifs du TSPT et la psychopathologie associée chez les mères, nous avons décidé d’utiliser la partie inférieure de cette fourchette comme seuil pour les symptômes cliniques du TSPT (score de 31). Un score total du PCL-5 sera utilisé dans les analyses pour chaque participant. Nous comparerons les changements dans les symptômes du TSPT de la mère du premier post-test au second post-test entre deux conditions (EMDR versus liste d’attente soins habituels), voir la section « Taille de l’échantillon {14} » pour plus de détails sur les analyses.

Les résultats secondaires de cette étude sont les symptômes du TSPT et les problèmes émotionnels et comportementaux de l’enfant. Les symptômes de TSPT de l’enfant sont évalués à l’aide du Child and Adolescent Trauma Screen (CATS, version pour les 3-6 ans [70]), qui est rempli par la mère et le travailleur social impliqué. Ce questionnaire n’est utilisé que pour les enfants de plus de 12 mois. Nous avons choisi cette mesure car il s’agit, à notre connaissance, du seul questionnaire de dépistage des symptômes du TSPT chez les enfants d’âge préscolaire validé au niveau international et conforme au DSM-5. En outre, les mêmes arguments (pratiques) que pour notre choix du PCL-5 s’appliquent à notre décision de travailler avec le CATS plutôt qu’avec une mesure plus étendue des symptômes du TSPT chez les enfants (comme le Diagnostic Infant and Preschool Assessment [71]). Le CATS a été validé pour des échantillons d’enfants âgés de 3 à 6 ans aux Etats-Unis, en Allemagne et en Norvège [70]. Le CATS n’a pas encore été validé dans un échantillon néerlandais (une étude de validation est actuellement en cours), ni pour les enfants de moins de 3 ans. Nous comparerons les changements dans les symptômes du TSPT de l’enfant (score total, agrégé pour les deux informateurs) du pré-test au premier post-test entre deux conditions (NIKA versus liste d’attente soins habituels), voir la section « Taille de l’échantillon {14} » pour plus de détails sur les analyses.

Pour l’évaluation des problèmes émotionnels et comportementaux, la Child Behavior Checklist (CBCL) 1.5-5 years [72] est remplie par la mère et le Teacher Report Form (TRF) 1.5-5 years [72] est rempli par le travailleur social impliqué ou un autre professionnel qui s’occupe de l’enfant, tel qu’un soignant d’une garderie. Comme le CATS, ces questionnaires ne sont utilisés que pour les enfants de plus de 12 mois. Nous avons choisi ces formulaires de l’Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) car ils sont largement utilisés dans le monde entier et ont des propriétés psychométriques bien documentées. Nous comparerons les changements dans les problèmes émotionnels et comportementaux (score total, agrégé pour les deux informateurs) du pré-test au premier post-test entre deux conditions (NIKA versus liste d’attente soins habituels), voir la section « Taille de l’échantillon {14} » pour plus de détails sur les analyses.

En outre, plusieurs variables de base sont évaluées dans cette étude : les variables démographiques (par ex, l’âge, le sexe, le statut socioéconomique), la psychopathologie des parents (évaluée à tous les moments avec le Brief Symptom Inventory (BSI)-18 [73]), les antécédents de maltraitance de l’enfant (évalués avec le Modified Maltreatment Classification System [MMCS] sur la base du codage des dossiers [74]), le traumatisme infantile des parents (évalué pendant le pré-test avec le Childhood Trauma Questionnaire Short Form ; CTQ-SF ; [75]), et le soutien professionnel reçu (par ex, autres types de thérapie fournis à la famille pendant l’étude, évalués sur la base du codage des dossiers). En outre, nous documenterons toutes les caractéristiques pertinentes des refuges pour victimes de violence domestique participants (par exemple, le type de soins fournis aux familles) et des thérapeutes (par exemple, l’expérience professionnelle, la fidélité au traitement).

Durée de la participation

La durée totale de l’étude pour chaque dyade participante est de 13 semaines. Après obtention du consentement éclairé, la mère et l’enfant sont invités à participer au pré-test, au cours duquel la mère est invitée à remplir plusieurs questionnaires et 10 minutes d’interactions parent-enfant sont enregistrées sur vidéo. En outre, nous demandons à un travailleur social du foyer pour victimes de violence domestique de remplir un questionnaire sur l’enfant. Avant le pré-test, la dyade est affectée à NIKA ou au groupe de soins habituels de la liste d’attente (la dyade en sera informée directement après le pré-test). NIKA consiste en une séance d’accueil et quatre séances d’une heure, réparties sur cinq semaines. Pendant cette période, les dyades du groupe de la liste d’attente ne reçoivent que de la CAU dans le refuge pour victimes de violence domestique. Au cours de la semaine 7, un post-test est effectué, qui est similaire au pré-test. La phase 2 du projet commence cette même semaine. Les mères qui signalent des symptômes cliniques de TSPT lors du post-test sont réparties entre le groupe EMDR et le groupe de soins habituels sur liste d’attente. L’EMDR comprend une séance d’accueil et un maximum de cinq séances de 90 minutes sur une période de cinq semaines. Les mères du groupe de la liste d’attente ne reçoivent que l’UCA pendant cette période. Les mères qui ne signalent pas de symptômes cliniques de TSPT dans la phase 2 ne sont pas incluses dans la randomisation. Elles seront tout de même impliquées dans le post-test de la phase 2, afin de prévenir le biais d’abandon (c’est-à-dire qu’en s’assurant que l’investissement pour cette étude sera le même pour chaque dyade participante, il est peu probable que les taux d’abandon diffèrent selon les conditions). Au cours de la semaine 13, le post-test de la phase 2 a lieu pour toutes les dyades, qui est similaire aux évaluations précédentes. Toutes les évaluations ont lieu dans le centre d’hébergement pour victimes de violences domestiques ou, dans le cas où le traitement de la dyade est poursuivi par des soins ambulatoires, au domicile de la dyade. Les évaluations sont menées par deux chercheurs (assistants) formés et durent environ 1 heure chacune. Voir la figure 3 pour un aperçu de la chronologie pour chaque dyade.

Taille de l’échantillon

La taille prévue de l’échantillon pour cette étude est N = 150. Des calculs de puissance distincts ont été effectués pour les deux phases de l’étude.

Phase 1

Nous avons effectué une analyse de puissance pour les modèles linéaires longitudinaux à effets mixtes avec des conceptions non équilibrées dans R en utilisant le paquet « powerlmm » [76]. Sur la base de méta-analyses récentes concernant l’efficacité des interventions parentales basées sur les traumatismes après une exposition à la violence [77] et d’une intervention à court terme basée sur l’attachement qui comprend certains éléments similaires à NIKA [78], nous avons supposé une taille d’effet de d = 0,50 pour les effets de NIKA sur la parentalité perturbée et sensible. Nous avons estimé des modèles à trois niveaux tenant compte des mesures répétées dans le temps (niveau 1) et de l’imbrication partielle des familles (niveau 2) au sein des thérapeutes (niveau 3) (uniquement dans le groupe NIKA). Nous avons estimé qu’environ 50% de la variance se produisait entre les sujets et 5% entre les thérapeutes. Pour un échantillon de N = 150 (n = 75 par groupe), deux points temporels et un test bilatéral avec un niveau de signification de α = 0,05, nous aurons 86% de puissance pour détecter des effets de d = 0,50.

Phase 2

L’estimation de la taille de l’effet de la thérapie EMDR sur les symptômes du TSPT de la mère est basée sur une méta-analyse récente dans laquelle les tailles d’effet de la thérapie EMDR ont été rapportées dans une fourchette de g = 0,67-1,18 [79]. Étant donné que la mise en œuvre actuelle de la thérapie EMDR (focalisation sur les souvenirs d’événements traumatiques qui sont liés aux symptômes du TSPT et qui entravent également les interactions positives entre parents et enfants) est différente des études précédentes, nous avons décidé de rester du côté conservateur de cette fourchette en supposant une taille d’effet de d = 0,60 pour cette étude. Nous avons estimé des modèles à trois niveaux tenant compte des mesures répétées dans le temps (niveau 1) et de l’imbrication des mères (niveau 2) dans la condition précédente (NIKA contre liste d’attente) (niveau 3). Nous avons estimé qu’environ 50% de la variance se produisait entre les sujets et 5% de la variance entre les conditions précédentes (NIKA contre liste d’attente). Pour un échantillon de N = 80, (n = 40 par groupe), deux points de temps, et un test bilatéral avec un niveau de signification de α = .05, nous aurons une puissance de 75% pour détecter des effets de d = 0.60. Avec un échantillon de N = 150 dans la phase 1, cela impliquerait que 53% des mères qui sont recrutées pour cette étude devraient rapporter des symptômes cliniques de traumatisme afin d’être incluses dans la randomisation de la phase 2. Nous avons fait cette estimation sur la base d’un rapport récent qui a révélé que toutes les femmes dans l’un des centres d’hébergement pour victimes de violences domestiques participants ont subi des violences domestiques sévères et chroniques et que 75 % des femmes rapportent des traumatismes de leur propre enfance [80].

Pour explorer l’effet synergique de NIKA et de la thérapie EMDR, une analyse à deux niveaux (ne tenant compte que des mesures répétées dans le temps, donc ne prenant pas en considération l’imbrication des familles dans les thérapeutes), estimant que 80 % de la variance se produit entre les sujets, nous aurons 68 % de puissance pour détecter des effets de d = 0,50.

Recrutement

Dans chaque centre d’hébergement pour victimes de violence domestique participant, un travailleur social ou un thérapeute qui coordonne le flux des patients entrants et sortants du centre est désigné comme personne de contact pour cette étude. Le chercheur reçoit une mise à jour fréquente (hebdomadaire ou bihebdomadaire) des nouvelles dyades potentiellement éligibles (mères avec un enfant âgé de 0,5 à 6 ans). Afin de procéder à une vérification plus approfondie de l’éligibilité de la dyade, le chercheur contacte ensuite le travailleur social impliqué dans cette dyade. De cette façon, nous nous assurons que chaque dyade avec un enfant dans la tranche d’âge de cette étude est examinée pour l’éligibilité à cette étude et que chaque dyade éligible a la chance de participer. Le recrutement des dyades a commencé en décembre 2020 et se poursuivra jusqu’en juillet 2023.

Lire l’article complet en ligne : Tester une approche d’intervention axée sur l’attachement et les traumatismes pour les parents et les jeunes enfants après une violence interparentale

En savoir plus

Références de l’article Tester une approche d’intervention axée sur l’attachement et les traumatismes pour les parents et les jeunes enfants après une violence interparentale :

auteurs : van der Asdonk, S., Kesarlal, A. R., Schuengel, C., Draaisma, N., de Roos, C., Zuidgeest, K., Rippe, R. C. A., & Alink, L. R. A.
titre en anglais : Testing an attachment- and trauma-informed intervention approach for parents and young children after interparental violence: protocol for a randomized controlled trial
publié dans : Trials, 23(1), 973.
doi : https://doi.org/10.1186/s13063-022-06902-9

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