Stabilisation et traitement psychologique orienté par phase pour le TSPT : une revue systématique et une méta-analyse

Mis à jour le 28 août 2023

Stabilisation et traitement psychologique orienté par phase pour le TSPT : une revue systématique et une méta-analyse, un article de Willis,  N., Dowling, A. P. C., & O’Reilly, P. G., publié dans l’European Journal of Trauma & Dissociation.

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Contexte

Les troubles graves du stress post-traumatique (TSPT) et l’émergence d’un diagnostic de trouble complexe du stress post-traumatique (CTSPT) ont contribué à une pratique clinique dont le format diffère de celui recommandé par les directives de traitement du TSPT chez les adultes. Les approches axées sur les phases sont couramment utilisées avec cette population dans le but de stabiliser les symptômes du traumatisme avant de s’engager dans un traitement axé sur le traumatisme et basé sur l’exposition.

Objectif de l’étude

Cette étude vise à synthétiser les données relatives aux interventions de stabilisation autonomes et à la stabilisation suivie d’une thérapie centrée sur le traumatisme (c’est-à-dire une approche progressive), afin d’apporter des éclaircissements sur l’efficacité de ces interventions.

Méthode

Une recherche systématique de la littérature qualitative et quantitative a permis de trouver 6 400 articles, dont 31 répondaient à des critères prédéfinis. Une approche de synthèse narrative a été utilisée pour rassembler les données qualitatives. Une méta-analyse à effets aléatoires a été réalisée pour analyser l’ampleur des effets dans les études quantitatives.

Résultats

La principale conclusion des études qualitatives indique que les interventions de stabilisation de groupe sont utiles pour réduire les symptômes de traumatisme et pour se préparer à une thérapie centrée sur le traumatisme. Les thèmes qui soutiennent cette conclusion sont le processus de groupe, les compétences spécifiques et la psychoéducation, ainsi que la motivation et la préparation au changement. Un deuxième résultat qualitatif concerne les défis associés à la mise en œuvre d’une intervention de stabilisation. Les thèmes à l’origine de ce résultat sont la stabilisation, un processus exigeant, et la structure des interventions de stabilisation. Une méta-analyse a montré un effet de taille moyenne pour la réduction des symptômes du TSPT grâce aux interventions de stabilisation (d = 0,59 avec des intervalles de confiance [IC] à 95 % allant de 0,14 à 1,04 (z = 2,58 ; p < 0,05). Cette ampleur de l’effet a été réduite à un petit effet lorsque l’on a utilisé uniquement les données de stabilisation des essais contrôlés randomisés (ECR) (d = 0,42, IC = 0,23 à 0,61, z = 4,37 ; p > 0,001).

Aucune étude qualitative sur les approches de traitement par étapes n’a été trouvée en utilisant les critères de recherche de l’examen. Les études quantitatives axées sur les phases ont révélé un effet important (d = 1,32, IC = 0,88 à 1,76, z = 5,89 ; p < 0,001) et cet effet important s’est maintenu avec les données des essais contrôlés randomisés (d = 1,47, IC = 1,00 à 1,95, z = 6,05 ; p < 0,001). Il existe des preuves provisoires que le traitement par étapes est plus efficace que la stabilisation isolée, avec une petite taille d’effet (d = 0,45, IC = 0,17 à 0,72, z = 3,19 ; p < 0,01).

Conclusion

Les résultats de cette étude sont cohérents avec la littérature antérieure qui soutient l’efficacité des modèles de stabilisation et d’orientation progressive pour réduire les symptômes du TSPT. Les limites liées à l’hétérogénéité des études incluses et à la difficulté d’identifier les modèles psychologiques spécifiques à utiliser dans la pratique clinique, ainsi que la généralisation des résultats aux populations concernées, sont discutées.

Introduction

Cette  revue systématique cherche à étudier les données probantes sur les interventions psychologiques pour le trouble stress-traumatique (TSPT). Les lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques recommandent des interventions qui impliquent une exposition à la mémoire du traumatisme en premier lieu (TSPT ; National Institute for Health & Care Excellence [NICE], 2018). De nombreuses données attestent de l’efficacité des interventions axées sur le traumatisme, telles que l’exposition prolongée (EP) (par exemple Powers et al., 2010) et le retraitement par désensibilisation par mouvement oculaire (EMDR) (par exemple (Ehring et al., 2014)Wilson et al., 2018). Cependant, la Classification internationale des maladies, 11e révision (Organisation mondiale de la santé, 2019)a désormais inclus une catégorie diagnostique de trouble stress post-traumatique complexe (CPTSD). Outre les critères du SSPT, le TSPT inclut des troubles dans trois domaines de l’auto-organisation (à savoir la dysrégulation des affects, les croyances fondamentales négatives et les problèmes interpersonnels) (Herman, 1992a) ; van Vliet et al., 2021). Il y a une perte de ressources émotionnelles, psychologiques et sociales qui sont proposées comme étant typiquement associées à des formes soutenues, répétées et multiples d’exposition traumatique qui est souvent de nature interpersonnelle (par exemple, l’abus sexuel dans l’enfance) (Karatzias et al., 2016). Certains cliniciens et chercheurs estiment qu’un plan de traitement différent de celui recommandé par les directives thérapeutiques pour le TSPT chez l’adulte est nécessaire pour les présentations de traumatismes plus graves (ter Heide et al., 2016). Ce débat s’est intensifié avec le nouveau diagnostic de stress-traumatique de la CIM-11. Les principales caractéristiques de ces deux interventions et les questions centrales de ce débat sont décrites ci-dessous. Il est important d’examiner cette question car, dans la pratique clinique, les approches par phases sont une option de traitement recommandée pour les personnes ayant des antécédents traumatiques complexes (de Boer et al., 2021).

Les interventions axées sur les phases pour les traumatismes sont basées sur le modèle triphasique de Herman (1992b) sur la façon de réconcilier les traumatismes. L’objectif principal des interventions axées sur les phases est de fournir aux individus les compétences qui aideront à stabiliser les symptômes du traumatisme, et d’utiliser ensuite ces compétences pour améliorer l’efficacité du travail axé sur le traumatisme (Karatzias et al., 2019b). Elles ont également été suggérées comme interventions autonomes (Courtois et al., 2009). La première étape du modèle de Herman (1992b) est appelée stabilisation et se caractérise par la psychoéducation et l’acquisition de compétences. La psychoéducation et les compétences sont enseignées dans le but d’aider les patients à comprendre et à tolérer une détresse intense sans recourir à des comportements d’adaptation inadaptés (Wolfsdorf & Zlotnick, 2001). Les compétences qui aident à générer une sécurité intra et interpersonnelle sont au cœur de cette phase. En effet, de nombreux survivants de traumatismes vivent dans des situations et des relations dangereuses dans lesquelles ils sont chroniquement revictimisés ou créent un risque pour eux-mêmes en reproduisant en permanence, consciemment ou inconsciemment, leur traumatisme initial (Curtois, 2008). Certaines personnes ayant survécu à un traumatisme peuvent n’avoir aucune notion de ce que signifie être en sécurité (Curtois, 2008). Dans la pratique clinique, la phase de stabilisation du traitement varie de 8 semaines à un an, voire plus. Parmi les interventions de stabilisation des traumatismes qui ont été utilisées, citons un programme manuel de huit semaines appelé Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR) et la thérapie comportementale dialectique (DBT) (Linehan, 1993). La TCD suit une structure modulaire et s’inscrit dans la hiérarchie des objectifs de traitement de la TCD (Bohus et al., 2013). D’autres interventions de stabilisation sont des techniques spécifiques de régulation des émotions, comme la respiration et la relaxation, qui sont distinctes de l’exposition et du retraitement de la mémoire des traumatismes (Corrigan et al., 2020).

La deuxième étape du modèle de Herman (1992b) implique la confrontation et le traitement explicite de la mémoire traumatique. Au cours de cette étape, les survivants de traumatismes qui ont passé beaucoup de temps à éviter les pensées, les émotions et les sensations physiques liées au traumatisme (Courtois & Ford, 2013), sont aidés à s’engager dans le matériel traumatique. L’objectif de cette étape est de réduire les souvenirs intrusifs et la peur et d’accroître le contrôle sur le moment et la manière de réfléchir aux expériences traumatiques (Lawson, 2017). Les processus responsables du déclenchement facile des souvenirs intrusifs, les interprétations que l’on fait de ces souvenirs traumatiques et les réponses comportementales ultérieures à ces interprétations sont au cœur des traitements centrés sur le traumatisme (Ehlers, 2010). Ces traitements sont dérivés de théories qui postulent que les caractéristiques du souvenir du traumatisme et/ou les évaluations excessivement négatives liées au traumatisme sont au cœur du trouble (voir Dalgleish, 2004 ; Ehlers et al., 2012). La troisième phase du modèle de Herman (1992b) est axée sur la consolidation des acquis du traitement (Brewin, 2020). Cette phase se concentre sur l’abandon des parties du soi qui ont été développées dans le contexte du traumatisme et favorise un plus grand engagement dans les relations, le travail ou l’éducation et la vie communautaire (Purnell et al., 2021).

Les interventions axées sur les phases sont utilisées principalement pour des raisons de sécurité pour les patients vulnérables souffrant de traumatismes complexes (Courtois, 2008). On craint que la confrontation prématurée avec des souvenirs chargés d’émotion chez les personnes présentant des traumatismes complexes ne conduise à des stratégies d’adaptation au traumatisme peu utiles, telles que l’exacerbation et l’envahissement des symptômes, la dysrégulation émotionnelle, l’automutilation et le comportement suicidaire (Reddemann & Piedfort-Marin, 2017). L’efficacité des traitements immédiats axés sur le traumatisme, tels que la thérapie cognitivo-comportementale (Dorrepaal et al., 2014), pour cette population suscite également des inquiétudes. Une méta-analyse menée par Karatzias et al, 2019b a examiné les interventions psychologiques pour les symptômes complexes du TSPT selon la CIM-11. Il est important de noter que l’abus dans l’enfance s’est avéré modérer tous les résultats pour tous les types de traitements, ce qui suggère que les personnes ayant des antécédents de traumatisme dans l’enfance pourraient connaître une amélioration moindre et que les traitements actuels pour cette population de patients pourraient être améliorés (Karatzias et al., 2019b). Les préoccupations concernant l’efficacité des traitements axés sur le traumatisme immédiat pour le TSPT grave sont également liées à la présence de dissociation (Bae et al., 2016). Cloitre et al. (2012) ont cherché à savoir si un traitement séquencé à deux composantes, dans lequel un module d’apprentissage des compétences de régulation des émotions précède l’exposition, améliorerait les résultats pour les personnes présentant des profils de dissociation significatifs. Les données ont montré qu’à tous les niveaux de dissociation de base, la stabilisation et l’exposition produisaient des résultats supérieurs, et que lors du suivi post-traitement, la stabilisation et l’exposition étaient uniquement associées à une amélioration continue (Cloitre et al., 2012). En ce qui concerne l’efficacité de la stabilisation en tant qu’intervention, Ford et al. (2013) rapportent qu’un essai clinique randomisé a indiqué que la thérapie de groupe qui enseigne la régulation des affects a réduit le TSPT lié à la victimisation et les symptômes associés chez les femmes incarcérées. Les taux élevés d’abandon des interventions immédiates axées sur le traumatisme posent également problème (Lewis et al., 2020), ce qui contribue à l’argument en faveur de l’utilisation d’une approche progressive.

A l’inverse, certains auteurs ont fait valoir que les données probantes ne plaident pas en faveur d’une approche progressive du traitement des traumatismes et que la stabilisation avant le traitement axé sur le traumatisme restreint l’accès des groupes vulnérables à un traitement efficace (De Jongh et al., 2016). Contrairement aux conclusions de Cloitre et al. (2012), van Minnen et al. (2016) rapportent que les patients présentant le sous-type dissociatif du TSPT bénéficient effectivement de traitements centrés sur le traumatisme sans phase préalable d’entraînement aux compétences de régulation des émotions. van Toorenburg et al. (2020) rapportent que les difficultés de régulation des émotions dans le contexte d’un traumatisme complexe ne sont pas associées à de moins bons résultats immédiats du traitement centré sur le traumatisme ou à une rechute. ter Heide et al. (2016) ont examiné les données probantes sur le trouble de stress-traumatique et les approches par phases pour les réfugiés souffrant de TSPT. Les auteurs affirment que la pratique clinique consistant à retarder ou à renoncer à un traitement axé sur le traumatisme chez les réfugiés atteints de TSPT n’est pas cohérente avec les données sur le TSPT et qu’un traitement immédiat axé sur le traumatisme devrait être proposé à cette cohorte. De même, (Bicanic et al., 2015) rapportent qu’il n’existe aucune preuve suggérant qu’un traitement centré sur le traumatisme administré avec soin devrait être précédé d’une phase de stabilisation.

Cette première étude systématique dans ce domaine vise à synthétiser les données complexes sur les interventions pour les traumatismes afin de donner un aperçu de l’utilité de la phase de stabilisation et des approches progressives dans le traitement des symptômes de traumatisme. Il s’agit d’une première étape dans le développement d’une compréhension plus complète des preuves qui sous-tendent ces traitements utilisés dans la pratique clinique. Plus précisément, les données qualitatives et quantitatives relatives à la première étape d’une approche progressive du traumatisme, qui est définie comme une étape de « stabilisation », seront examinées. La raison d’être de l’examen des données probantes relatives à la stabilisation des traumatismes, qui est une question non abordée dans l’étude de Corrigan et al. (2020) dans ce domaine, est qu’il s’agit de l’aspect des interventions en traumatologie dont l’utilité et la nécessité sont largement contestées. Pour répondre à cette question, il est important d’examiner à la fois l’expérience des participants à cette étape des interventions axées sur les phases et de vérifier si les données indiquent une réduction des symptômes de traumatisme. D’un point de vue éthique, il est important de déterminer si les interventions de stabilisation donnent les mêmes résultats que les traitements par étapes, qui comprennent une phase de thérapie d’exposition. Comme indiqué plus haut, la thérapie d’exposition est considérée comme une thérapie émotionnellement difficile. Si les résultats de la seule stabilisation sont comparables en termes d’effet aux interventions axées sur la phase, il faudrait alors se demander si la thérapie d’exposition est nécessaire dans la pratique clinique pour les présentations de traumatismes. Les données qualitatives et quantitatives sur les interventions par étapes, qui comportent à la fois une stabilisation (première étape) suivie d’une intervention axée sur le traumatisme (deuxième étape), seront également examinées. À notre connaissance, aucune étude systématique n’a examiné les données qualitatives et quantitatives sur la stabilisation et les interventions par étapes à ce jour. Cette étude constitue donc un ajout précieux au domaine de la recherche sur les traumatismes, car elle permet de mieux comprendre le potentiel de ces types d’interventions pour surmonter certains des problèmes liés à la thérapie d’exposition décrits ci-dessus, en tenant compte à la fois de l’expérience des participants et des résultats psychométriques du traitement.

En savoir plus 

Références de l’article Stabilisation et traitement psychologique orienté par phase pour le TSPT : une revue systématique et une méta-analyse :

• auteurs : Willis,  N., Dowling, A. P. C., & O’Reilly, P. G.
• titre en anglais : Stabilisation and  Phase-Orientated Psychological Treatment for Posttraumatic Stress  Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis.
• publié dans : European Journal of Trauma & Dissociation, 7(1), 100311.
• doi : https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2022.100311