S’attaquer aux traumatismes pour surmonter la résistance aux TOC

Mis à jour le 10 janvier 2015

Une recherche de Pozza Andrea, Mazzoni Gian Paolo, Tiziana Neri Maria, Bisciglia Rossano, La Mela Carmelo,  Fernandez Isabel & Dettore Davide sur le thème S’attaquer aux traumatismes pour surmonter la résistance aux TOC : (essai TTOOR à Florence). Efficacité de l’EMDR plus CBT versus CBT seul pour les patients hospitalisés présentant un trouble obsessionnel compulsif résistant. Protocole pour un essai de résultats comparatif randomisé, publié dans l’American Journal of Applied Psychology, en 2014.

Résumé

Les chercheurs et les cliniciens ont récemment souligné l’intérêt d’intégrer d’autres approches thérapeutiques dans les traitements cognitivo-comportementaux intensifs (TCC) standard afin d’améliorer les résultats cliniques pour les patients atteints de TOC très résistant. À ce jour, les connaissances sur l’efficacité des techniques de TCC de troisième vague pour le traitement du TOC sont encore limitées, bien que ces techniques aient semblé efficaces pour un large éventail de troubles mentaux. Le retraitement de la désensibilisation du mouvement des yeux (EMDR) est une approche de traitement basée sur le modèle de traitement adaptatif de l’information, qui conceptualise les troubles psychologiques en tant que manifestations de souvenirs traumatiques ou angoissants non résolus. L’EMDR a été conçu comme une approche intégrative visant à faciliter la résolution des souvenirs, à stimuler les stimuli désensibilisateurs qui déclenchent une détresse actuelle résultant du conditionnement de second ordre et à intégrer des attitudes et des comportements adaptatifs pour un meilleur fonctionnement. Le présent article décrit un protocole de recherche pour un essai randomisé sur les résultats chez les patients hospitalisés atteints de TOC résistant au traitement dans une clinique de soins tertiaires pour patients hospitalisés en Italie. L’étude visera à :

• (a) examiner l’efficacité de l’EMDR avec une TCC brève intensive (EMDR + TCC) par rapport à une TCC brève intensive seule sur les résultats principaux (symptômes de TOC, convictions obsessionnelles, dépression et anxiété) immédiatement après le traitement, suivi de un, six mois et un an;
• (b) comparer la faisabilité et l’acceptabilité du protocole EMDR + TCC par rapport à une TCC intensive et brève seule (en termes d’attrition et de satisfaction du traitement);
• (c) examiner l’efficacité de la thérapie EMDR + TCC par rapport à une TCC intensive et brève uniquement sur les résultats secondaires (propension et sensibilité au dégoût, sensibilité, dysrégulation des émotions et expériences et symptômes dissociatifs).

Les critères d’inclusion / exclusion des participants, les résultats, le calendrier, les raisons et les composants thérapeutiques des traitements seront présentés.

Introduction

Remettre en cause la non-réponse au traitement des TOC

L’exposition avec prévention de la réponse (ERP) est recommandée comme traitement de choix en première ligne pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) [1]. Des données de recherche cohérentes ont montré que la TCC pour le TOC produit une amélioration statistiquement significative chez environ 75% des patients [2]. Cependant, lorsque le critère de changement fiable est utilisé, seuls 25% des cas atteignent un statut de rétablissement complet [2]. De plus, l’ERP est associé à un taux de refus de 25%, même dans les essais cliniques dans lesquels le traitement est offert gratuitement [3], probablement en raison de l’appréhension du temps, des efforts ou de la détresse associée au traitement. Certaines preuves ont également mis en évidence l’importance d’approches thérapeutiques adaptées visant à cibler les récidives fréquentes chez les patients TOC [3].
Relativement peu d’approches thérapeutiques fondées sur des preuves ont été développées pour les patients atteints de TOC qui présentent une résistance aux traitements. Certaines données suggèrent que les traitements intensifs basés sur les techniques de TCC pourraient constituer une stratégie thérapeutique adaptée pour vaincre la résistance des cas graves de TOC. Par exemple, dans le cadre d’une étude pilote portant sur 11 patients [4], Pollard a publié des données prometteuses sur l’efficacité de la TCC en consultation externe intensive associée à une pharmacothérapie pour le traitement du TOC résistant. Le programme comprenait un ERP quotidien de 2 heures assisté par un thérapeute, combiné à des séances individuelles hebdomadaires consacrées à la restructuration cognitive. Dans une étude menée en milieu hospitalier [5], le traitement intensif s’est avéré efficace chez les patients hospitalisés atteints d’un TOC sévère et n’ayant pas répondu à la TCC en consultation externe. Le programme comportait une TCC quotidienne et prolongée, associée à des médicaments, sur une hospitalisation moyenne de deux mois.
Par conséquent, les chercheurs et les cliniciens ont récemment souligné l’intérêt d’intégrer d’autres approches thérapeutiques dans le but d’améliorer les résultats pour le TOC résistant [7]. Certaines recherches préliminaires ont été développées pour évaluer des approches thérapeutiques alternatives incorporant des composants de TCC de troisième vague. Par exemple, dans deux petits échantillons de patients atteints de TOC résistants, Sookman et Pinard [9] et Sookman et ses collaborateurs [10] ont évalué une TCC à long terme basée sur un schéma et administrée au cours de séances hebdomadaires individuelles. La taille des échantillons était respectivement de 7 et 32 ​​et la durée moyenne du traitement était de 10 mois. Les résultats ont montré qu’environ 80% des patients avaient obtenu une amélioration cliniquement significative.

Retraitement de désensibilisation du mouvement des yeux (EMDR)

Le traitement de désensibilisation du mouvement des yeux (EMDR) est une approche de traitement, basée sur le modèle de traitement de l’information adaptatif (AIP) [11], qui conceptualise les troubles psychologiques en tant que manifestations de souvenirs traumatiques ou angoissants non résolus. L’EMDR a été conçu comme une approche thérapeutique intégrative, visant à (a) faciliter la résolution des souvenirs (par exemple, élicitation de la compréhension, réorganisation cognitive, effets adaptatifs et réponses physiologiques), (b) stimuli désensibilisant qui déclenchent une détresse présente à la suite de le conditionnement de second ordre et (c) l’incorporation d’attitudes, de compétences et de comportements adaptatifs pour améliorer le fonctionnement [11]. Ces objectifs de traitement complets sont atteints grâce aux procédures standardisées de l’EMDR [12], qui intègrent des composants de différentes orientations théoriques. Celles-ci incluent les thérapies psychodynamiques [13], cognitivo-comportementales [14], expérientielles et interactionnelles [15].
À l’origine, l’EMDR était appliqué à l’anxiété liée à la mémoire traumatique [16]. À ce jour, l’EMDR est reconnu comme traitement bien établi du trouble de stress post-traumatique (SSPT). En effet, certaines méta-analyses [17] ont rapporté que l’EMDR était équivalente ou supérieure à la TCC consistant en une thérapie d’exposition et une restructuration cognitive dans le traitement du SSPT. Par la suite, l’EMDR a été efficacement adopté pour cibler divers troubles d’origine empirique [18].

La contribution de l’EMDR à la résistance ciblée au changement de TOC

Malgré l’intérêt croissant porté à l’application de la thérapie EMDR aux problèmes psychologiques, les travaux de recherche sur l’efficacité des techniques EMDR pour les patients atteints de TOC restent limités, et les preuves actuelles semblent peu claires. Des recherches préliminaires ont suggéré que l’EMDR pourrait constituer une stratégie de traitement efficace pour les cas graves et persistants de TOC [19]. Marr [19] a adapté un protocole EMDR pour quatre patients atteints de TOC sévère en utilisant deux stratégies différentes : une stratégie retardant la phase d’installation cognitive et l’autre utilisant la lecture de vidéo mentale pour désensibiliser les déclencheurs. Les patients ont reçu 14 à 16 séances d’une heure, sans devoir faire de devoirs. Les scores au post-traitement se situaient dans la plage infraclinique / légère pour tous les participants du Y-BOCS. Des évaluations de suivi ont été menées entre 4 et 6 mois, montrant le maintien des effets du traitement. Les symptômes ont diminué de 70,4% au post-traitement et de 76,1% au suivi pour le protocole de phobie EMDR adapté et de 81,4% au post-traitement et au suivi pour le protocole de phobie EMDR adapté avec lecture vidéo, respectivement.
Bae, Kim et Ahn [20] ont signalé deux cas cliniques de TOC. Les patients étaient deux hommes à qui on avait diagnostiqué un TOC chronique et qui n’avaient montré aucune réponse aux interventions pharmacologiques ou psychothérapeutiques. Bae et al. fourni le protocole EMDR modifié de Parnell [21] aux deux patients, en identifiant et en résolvant les mémoires d’alimentation, conformément à la théorie de Shapiro [16] AIP selon laquelle le fait de traiter les événements étiologiques avec EMDR atténuerait les symptômes du client. Cependant, les symptômes de TOC ne semblaient pas changer avec le traitement.
Böhm et Voderholzer [22] ont étudié les effets de l’association d’ERP et d’EMDR chez trois patients adultes atteints de TOC chez des patients traités pendant 8 à 12 semaines en milieu hospitalier. Les deux premiers patients ont reçu un traitement par EMDR ou ERP, puis un traitement par un autre traitement. Cette conception a permis d’évaluer les effets différentiels de chaque traitement. Le Y-BOCS [23] a été administré en pré-traitement, à la fin du premier traitement et en post-traitement. Le premier participant était un homme de 34 ans souffrant de compulsions de contrôle. Il a reçu 6 semaines d’EMDR, abordant des expériences traumatiques d’abandon durant son enfance, mais apparemment sans prendre en compte les déclencheurs actuels ni les actions futures avec EMDR. Son score Y-BOCS a été réduit de 36 à 32. Cela a été suivi par l’administration d’un ERP, avec une réduction de son score Y-BOCS de 32 à 9. Les effets ont été maintenus lors du suivi, et il a indiqué que le Le bénéfice de l’EMDR était une meilleure compréhension de ses symptômes de TOC, avec la capacité résultante de tolérer le traitement d’exposition. La deuxième participante était une femme de 24 ans ayant des obsessions agressives et sexuelles. Elle a commencé par 7 semaines d’ERP, avec une réduction du score Y-BOCS (pensée obsessionnelle uniquement) de 16 à 12, suivie de l’administration de 4 semaines d’EMDR, axées d’abord sur une chute traumatique de l’enfance, puis sur sur une image obsessionnelle. Après EMDR, le score Y-BOCS (obsessionnel) était passé de 12 à 8. Bien qu’au suivi, le score Y-BOCS soit passé à 11, elle a décrit une amélioration sensible de la fonction. Le troisième participant était un homme de 27 ans avec des ordonnances de contrôle et de vérification, avec la crainte de perdre certains biens. Il a reçu 10 semaines de séances alternées d’EMDR et d’ERP. Il n’a rapporté aucun événement traumatisant dans son histoire. Ses séances d’EMDR n’ont pas suivi les procédures standard. Au lieu de cela, une stratégie que les auteurs ont appelée «la technique d’absorption EMDR (création de ressources)» [22], p. 180], dans lequel il s’engageait dans les mouvements des yeux tout en imaginant résister avec succès aux comportements compulsifs. Son score Y-BOCS est passé de 35 en pré-traitement à 16 en post-traitement, les effets étant maintenus au suivi. Böhm et Voderholzer [22] ont recommandé l’utilisation de l’EMDR en tant que méthode d’augmentation avec un ERP pour aider les clients à maîtriser leurs émotions.
Un seul essai contrôlé randomisé a été mené pour évaluer l’EMDR des TOC. Nazari et al. [24] ont assigné au hasard 90 patients atteints de TOC à recevoir un traitement EMDR ou un traitement médicamenteux par Citalopram pendant 12 semaines. Les patients ont été évalués avec le Y-BOCS post-traitement par des diagnostiqueurs aveugles au traitement. Les résultats ont montré que l’amélioration des symptômes de TOC était significativement plus importante chez les patients affectés au bras EMDR que chez ceux sous traitement [24]. Cependant, cette étude n’a pas évalué le maintien des gains de traitement lors du suivi associé à l’EMDR et, ce qui est important, n’a pas comparé l’EMDR aux techniques traditionnelles de TCC.

Justification de l’étude actuelle

En dépit de l’intérêt croissant pour l’utilisation des techniques EMDR pour le traitement des patients atteints de TOC, il existe encore peu de connaissances sur son efficacité et sur le maintien au suivi des gains thérapeutiques produits par cette approche thérapeutique. . Il y a un manque de recherche évaluant la capacité de l’EMDR à traiter les facteurs de vulnérabilité et de maintenance spécifiques au TOC, tels que les croyances obsessionnelles, ou à rechercher quelles dimensions du TOC pourraient être spécifiquement ciblées par cette approche. Les techniques EMDR pourraient constituer une stratégie de traitement efficace adjuvante à la TCC pour les cas complexes, résistant aux traitements antérieurs, car les principes actifs EMDR ont été indiqués comme potentiellement appropriés pour cibler les processus associés à la résistance au changement du TOC, tels que le dérèglement des émotions et des émotions [2] .

Objectifs

Objectifs principaux
En commençant par les avantages cliniques prometteurs de l’EMDR, la présente étude vise à évaluer l’efficacité d’un protocole de traitement EMDR en tant que stratégie adjuvante pour améliorer la réponse au traitement, l’adhérence et l’acceptabilité des patients hospitalisés présentant un TOC sévère et résistant. Plus précisément, les principaux objectifs seront les suivants:
a). examiner l’efficacité d’un protocole combinant l’EMDR et une TCC intensive brève (EMDR + CBT) par rapport à une TCC brève intensive seule sur les résultats principaux (symptômes de TOC, convictions obsessionnelles, dépression et anxiété) immédiatement après le traitement, un à six mois plus tard – et suivi d’un an.
b) comparer la faisabilité et l’acceptabilité du protocole EMDR + TCC par rapport à une TCC intensive et brève seule (en termes d’attrition et de satisfaction du traitement).
Objectif secondaire
L’objectif secondaire sera de :
c) examiner l’efficacité de la thérapie EMDR + TCC par rapport à une TCC intensive et brève uniquement sur les résultats secondaires (propension et sensibilité au dégoût, sensibilité, dysrégulation des émotions et expériences et symptômes dissociatifs) immédiatement après le traitement, puis un, six mois et un an plus tard. La propension et la sensibilité au dégoût seront utilisées comme résultat secondaire, puisqu’un nombre croissant de recherches suggère que la propension et la sensibilité au dégoût sont fortement associées aux symptômes du TOC [25], et joue un rôle comme facteur de vulnérabilité et de maintien spécifique au TOC lié à la contamination [26-28] [26]. Plus précisément, les études prospectives préliminaires ont montré que les modifications de la sensibilité au dégoût ou de la propension induisent des modifications des symptômes liés à la contamination [27]. De plus, lors de l’exposition, les réactions de dégoût semblent diminuer plus lentement et dans une moindre mesure chez les patients présentant un TOC d’origine contamination par rapport aux patients présentant d’autres symptômes d’OCD [29].
La dysrégulation des émotions sera utilisée comme résultat secondaire, car des travaux récents suggèrent que la dysrégulation des émotions et l’intolérance vis-à-vis des émotions négatives associées au TOC sont associées à une atteinte fonctionnelle et à une sévérité des symptômes plus importantes [30]. En outre, certains auteurs ont suggéré qu’une dysrégulation des émotions plus forte pourrait être un facteur prédictif d’une réponse négative au traitement ou d’un risque plus élevé de rechutes dans le TOC [7].
Les expériences dissociatives seront utilisées comme résultat secondaire, car les événements traumatiques précoces et les symptômes dissociatifs semblent être relativement fréquents chez les patients atteints de TOC résistant [31-32] [31]. Les TOC associés aux expériences dissociatives ont tendance à présenter des corrélats cliniques plus graves, notamment des symptômes plus graves, une apparition plus précoce des compulsions, une perception plus médiocre, ainsi que des troubles comorbides de la personnalité et de l’alimentation [33]. En effet, les expériences de dissociation des TOC concurrentes se sont révélées être un facteur pronostique de résultats plus défavorables après une TCC [34].

Méthode

La présente étude sera menée conformément aux éléments du protocole standard: Recommandations pour les essais interventionnels [SPIRIT 2013; [35]].

Contexte et cadre d’étude

L’étude sera menée à l’Unité de traitement des TOC résistants de la clinique Poggio Sereno, une clinique spécialisée dans la TCC située à Fiesole, à Florence (Italie).

Critères d’inclusion des participants

Les patients hospitalisés présentant un TOC résistant au traitement participeront à l’étude. Selon Rasmussen et Eisen [36], le TOC résistant au traitement se définit par l’absence de changement ou l’aggravation des symptômes après un essai adéquat de thérapies bien établies [20 à 30 heures de PRP ou 10 à 12 semaines consécutives d’inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISR)]. )]. Aucun changement ni aggravation des symptômes après un essai adéquat n’est défini en fonction des critères suivants : a) Les symptômes du TOC sur les mesures d’auto-évaluation standard ne sont pas résolus dans les limites de la normale (les scores Y-BOCS après traitement sont toujours supérieurs à la valeur limite) ; b) le patient continue de répondre aux critères de diagnostic du TOC ; c) le patient ne ressent que peu ou pas d’amélioration des symptômes.
Les critères d’inclusion sont : a) un diagnostic primaire de TOC selon le DSM-5 [37]; les diagnostics seront déterminés au moyen d’entretiens cliniques réalisés par des psychologues cliniciens et des psychiatres expérimentés et formés à l’évaluation des TOC; b) un score ≥16 sur le Y-BOCS; c) un âge compris entre 18 et 65 ans. Tous les patients hospitalisés recevront une pharmacothérapie concomitante par SRI ou par un antipsychotique, qui sera maintenue à une posologie stable pendant toute la durée du traitement.

Critère d’exclusion

Les critères d’exclusion comprennent la comorbidité présente ou passée, la toxicomanie, l’intention de suicide active actuelle, les troubles mentaux organiques et le retard mental. Les traitements psychologiques actuels pour tout autre trouble de l’Axe I ou II entraînent également l’exclusion.

Calculs de puissance

Pour estimer le nombre de participants nécessaires pour détecter les différences entre les deux groupes de traitement en termes de résultats, des calculs de puissance à priori ont été effectués. Pour une taille d’effet moyenne (η² = 0,50), une puissance de 80% et un niveau de significativité défini à 0,01, la taille totale requise de l’échantillon est 68.

Stratégies de recrutement des participants

Les participants éligibles seront identifiés et recrutés par le biais de publicités sur le site Web de la clinique, de feuilles et de messages électroniques envoyés aux professionnels de la santé mentale. Les participants peuvent être référés par des professionnels de la santé mentale travaillant dans des environnements publics ou privés ou peuvent se présenter eux-mêmes à la clinique.

Mesures de base

Axe I Désordres
Les troubles de l’axe seront évalués dans le cadre de l’entretien clinique structuré pour les troubles du DSM-IV-TR de l’axe I [SCID-I; [38]; SCID-I version italienne; [39]]. Les diagnostics de TOC seront assignés de manière indépendante par un psychologue clinicien et un psychiatre. L’accord entre diagnostiqueurs sera évalué en tant que fiabilité inter-évaluateur au moyen de l’indice de Kappa [40].
Troubles de la personnalité comorbide
Les troubles de la personnalité comorbides (DPC) seront assignés dans le cadre de l’entrevue clinique structurée pour les troubles de la personnalité DSM-IV-TR [SCID-II; [41]]. Le SCID-II sera administré par un enquêteur avant le début du traitement. L’intervieweur est un psychologue clinicien qui a effectué des stages et une formation à la conduite du SCID-II.
Le SCID-II contient 140 questions pour évaluer les 94 critères du DSM-IV, qui sont notés sur une échelle de trois points (1 = absent, 2 = douteux, 3 = présent). Chacun des dix CPD du DSM-IV est représenté par la somme de ses scores d’élément brut. La cohérence interne des échelles de CPD est adéquate, les coefficients alpha étant en moyenne égaux à 0,79. La fiabilité inter-juges est bonne [42]. Les diagnostics seront attribués à travers une évaluation systématique des critères pour chaque DPC après l’examen de toutes les informations disponibles (entretien clinique, évolution des traitements antérieurs). Bien que la fiabilité inter-évaluateur des diagnostics de DPC ne soit pas examinée formellement dans la présente étude, chaque cas sera soigneusement examiné pour en déterminer l’exactitude lors des réunions de supervision quotidiennes du personnel et tous les diagnostics seront atteints par consensus inter-évaluateurs.

Résultats primaires

Les mesures de résultats primaires et secondaires seront administrées au début, immédiatement après le traitement, à un suivi de trois, six et un an. Les résultats principaux sont les symptômes de TOC, les croyances obsessionnelles, la dépression et l’anxiété.
Symptômes de TOC
L’échelle obsessionnelle-compulsive de Yale-Brown (Y-BOCS; [23]) est une interview semi-structurée, administrée par un clinicien et reconnue comme étant la référence pour l’évaluation de la sévérité des symptômes de TOC dans les études de résultats [2]. de la semaine passée sont notés sur une échelle de Likert sur 5 points allant de 0 à 4, les scores les plus élevés correspondant à la gravité des symptômes. Les éléments concernant les obsessions et les compulsions sont additionnés pour obtenir le score total. La cohérence interne s’est avérée être modérée à excellente [23]
Dimensions du symptôme TOC

L’échelle compulsive obsessionnelle dimensionnelle [DOCS; [43]] est une mesure autodéclarée en 20 éléments qui évalue la gravité de quatre dimensions du symptôme de TOC validées empiriquement: (a) la contamination, (b) la responsabilité du préjudice et des erreurs, (c) la symétrie / classement, et (d) inacceptable pensées. Au sein de chaque dimension symptomatique, cinq items (notés de 0 à 4) évaluent les paramètres de sévérité suivants au cours du mois écoulé: (a) temps occupé par les obsessions et les rituels, (b) comportement d’évitement, (c) détresse associée, (d) fonctionnelle interférence, et (e) difficulté à ignorer les obsessions et à s’abstenir des compulsions. Les sous-échelles DOCS ont une excellente fiabilité pour les échantillons cliniques (Alpha de Cronbach = 0,94 à 0,96) et la mesure converge bien avec d’autres mesures des symptômes de CO (Abramowitz et al., 2010). La version italienne du document DOCS [44] a reproduit la structure à 4 facteurs de la version originale, montrant une bonne cohérence interne (Alpha de Cronbach = 0,80 dans toutes les sous-échelles).
Dépression
L’inventaire de dépression de Beck-II [BDI-II; [45]] est un indice de gravité des symptômes dépressifs composé de 21 éléments auto-déclarés. Les items sont évalués de 0 à 3 et le score total varie de 0 à 63. La version italienne [46] présente une excellente cohérence interne pour les échantillons non cliniques et cliniques (Alpha de Cronbach de 0,93 et ​​0,92, respectivement).
Anxiété
L’inventaire d’anxiété de Beck [BAI; [47]] est un questionnaire de 21 questions conçu pour évaluer les symptômes anxieux. Les articles sont cotés de 0 à 3 scores. La version italienne [48] a une bonne cohérence interne (Alpha de Cronbach = .80).
Croyances obsessionnelles
L’OBQ-44 est un instrument d’auto-évaluation comportant 44 questions et qui mesure trois sous-échelles de croyances obsessionnelles dysfonctionnelles supposées sous-tendre les symptômes du TOC: (a) surestimation de la menace et responsabilité (OBQ-RT), (b) importance et contrôle de la pensée (OBQ -ICT), et c) le perfectionnisme et le besoin de certitude (OBQ-PC). L’instrument présente une bonne validité, une cohérence interne et une fiabilité test-retest [49]. Pour la version italienne [50], les analyses factorielles indiquaient une solution à cinq facteurs et 46 des 87 items initiaux ont été retenus (contrairement à la version brève originale comprenant 44 items). Les cinq sous-échelles résultantes sont: responsabilité excessive en cas d’omission, responsabilité excessive en matière de commission, importance excessive des pensées, contrôle excessif des pensées et perfectionnisme. L’OBQ-46 présente une cohérence interne suffisante pour le score total et chacune des 5 échelles [50].

Résultats secondaires

Les résultats secondaires comprennent la propension et la sensibilité au dégout, la dysrégulation des émotions, les symptômes dissociatifs.
 Propension et sensibilité au Dégoût

L’échelle de propension et de sensibilité au dégout révisée [DPSS-R; [51]] est une mesure à 16 items conçue pour évaluer la fréquence des expériences de dégoût et la surestimation de l’impact négatif de l’expérience de dégoût. Des recherches antérieures ont montré que le DPSS-R est une mesure du dégoût intrinsèquement cohérente et valide [52].
Dérèglement des émotions
Échelle de régulation des difficultés dans les émotions [DERS; [53]] est une mesure autodéclarée de 36 questions sur les difficultés de régulation des émotions. Il comprend les six sous-échelles suivantes: (a) non-acceptation des réponses émotionnelles (non-acceptation); (b) des difficultés à adopter un comportement orienté vers un objectif (objectifs); (c) Difficultés de contrôle des impulsions (Impulse) permettant de mesurer les problèmes de contrôle du comportement et de régulation du comportement au moment des émotions (négatives); d) Sous-échelle «Absence de conscience émotionnelle» («Awareness») évaluant le manque d’attention vis-à-vis des signaux émotionnels considérant les sentiments comme sans importance; e) Accès limité aux stratégies de régulation émotionnelle (stratégies); et (f) Manque de clarté émotionnelle (Clarté). Les participants sont invités à indiquer sur une échelle de type Likert sur 5 points la fréquence à laquelle les items s’appliquent à eux-mêmes, avec 1 = presque jamais (0-10%), 2 = parfois (11% -35%), 3 = environ la moitié temps (36% à 65%), 4 = la plupart du temps (66% à 90%) et 5 = presque toujours (91% à 100%). Des scores plus élevés indiquent de plus grandes difficultés dans la régulation des émotions. La version italienne [54] a montré une bonne cohérence interne dans les échantillons non cliniques (alpha de Cronbach variant de 0,74 à 0,88).
Expériences et symtôme dissociatifs
L’échelle des expériences dissociatives [DES; [55]] sera utilisé comme mesure d’expériences dissociatives. La version italienne de l’échelle a montré une bonne cohérence interne (alpha de Cronbach = 0,91) [56].
Satisfaction des patients pour le traitement
Un questionnaire mesurant les jugements de satisfaction des patients et leur expérience en matière de traitement sera mis au point à l’aide d’une échelle de type Likert. Le questionnaire mesurera la satisfaction globale à l’égard du traitement. Les propriétés psychométriques de la mesure seront évaluées à l’aide de l’analyse théorique de la réponse par élément

Faisabilité

La faisabilité et l’acceptabilité des traitements seront évaluées en utilisant les taux d’attrition de chaque groupe de traitement. Un chercheur non impliqué dans l’étude (par exemple, ne pas effectuer d’évaluation ou de traitement) documentera cet indicateur à l’aide d’un modèle de formulaire pré-formaté.

Conception

La présente étude est un essai comparatif contrôlé randomisé à groupes parallèles et à simple insu. Les participants éligibles seront assignés au hasard à EMDR + ERP ou à ERP seul. Les participants des deux groupes de traitement suivront une pharmacothérapie avec des ISRS ou des antipsychotiques. L’organigramme de la progression du participant sur toutes les étapes de l’étude est présenté dans la figure 1, conformément à la Norme consolidée pour la soumission des procès-verbaux [Déclaration CONSORT; [57]].

Randomisation

Une séquence aléatoire sera créée par un programme informatisé. Un travailleur indépendant, non impliqué dans l’étude, assignera des participants au traitement. L’attribution sera effectuée selon une procédure de blocage 1: 1.

Dissimulation d’allocation

Une séquence aléatoire sera masquée par un chercheur indépendant, qui mettra des nombres aléatoires dans des enveloppes. La dissimulation de l’allocation sera assurée, car le chercheur ne publiera pas le code de randomisation tant que le patient n’aura pas été recruté dans l’essai, qui aura lieu une fois que toutes les mesures de base auront été effectuées.

Simple aveugle

Une procédure en simple aveugle sera adoptée. L’évaluation au début, après le traitement et le suivi, avec des entretiens cliniques et des mesures d’auto-évaluation, seront conduits par des évaluateurs indépendants qui ne savent pas quel traitement le participant reçoit. En raison des difficultés liées au fait qu’on ne sait pas quel traitement le participant reçoit dans les essais de psychothérapie, dans la présente étude, une procédure en double aveugle ne sera pas adoptée. Les évaluateurs devront indiquer à quel traitement le patient a été affecté afin de contrôler l’intégrité de la procédure. L’évaluateur recueillera également des informations sur les événements indésirables qui se produiront entre les séances et après le traitement.

Synthèse des traitements

Des psychologues cliniciens formés aux techniques de TCC ou d’EMDR dispenseront des traitements psychologiques. En ce qui concerne le groupe TCC, un traitement individuel résidentiel basé sur un système ERP sera administré de manière intensive aux patients hospitalisés pendant 2 heures le matin et 2 heures l’après-midi 5 jours par semaine sur une période globale de 5 semaines. Au cours des premières semaines, de la psycho-éducation sera proposée tous les jours pour expliquer les facteurs de maintien du TOC et pour fournir aux patients hospitalisés une justification pour le PAR. Une hiérarchie des situations génératrices d’anxiété sera également développée. Au cours des quatre semaines suivantes, le système ERP sera administré, sur la base d’un manuel de traitement du TOC [58]. Les patients hospitalisés seront exposés progressivement et de manière répétée aux situations suscitant l’anxiété et seront encouragés à y rester jusqu’à ce que leur niveau de gêne diminue de manière significative (diminution au moins de 50% de l’Unité subjective d’inconfort). La composante de prévention de l’intervention consiste à supprimer tout comportement de sécurité atténuant l’inconfort produit par les obsessions. La figure 2 présente une description des composants thérapeutiques du traitement TCC intensif.
En ce qui concerne le traitement EMDR + TCC, les mêmes composants que le traitement TCC intensif seront utilisés en association avec l’EMDR. Plus précisément, un protocole EMDR basé sur les techniques du protocole de Shapiro [11] sera effectué. Le thérapeute et le patient travailleront en coopération sur les événements traumatiques à travers les huit phases du standard EMDR. Au cours de la première semaine, les caractéristiques du modèle et des techniques EMDR seront présentées et le patient sera préparé à travailler sur les souvenirs et les événements traumatiques. Des objectifs thérapeutiques basés sur le modèle EMDR seront définis et partagés par le thérapeute et le patient. Au cours de la phase 1 – Histoire du patient, le patient sera encouragé à identifier les événements traumatiques qui pourraient avoir activé ou précipité l’apparition de la maladie. Par la suite, l’exercice du  » lieu sûr / calme  » sera introduit. Pendant toute la deuxième semaine, le patient sera invité à reconstruire les épisodes précoces et les souvenirs étiologiques au cours desquels des symptômes de TOC sont apparus pour la première fois. Pendant toute la troisième semaine, la « technique du flatback » sera utilisée pour de guider le patient dans le processus de rappel d’événements antérieurs avec un affect ou des cognitions similaires.

Contrôles d’intégrité du traitement

Les traitements seront dispensés par des psychothérapeutes qualifiés. Dans le but d’améliorer la validité interne de l’étude, le respect du protocole de traitement sera surveillé par le biais de réunions entre le personnel et un psychothérapeute expérimenté indépendant, non impliqué dans les traitements.

Durée / planning

L’étude a commencé en mai 2014 et durera un an et demi. Le projet comprend quatre étapes : recrutement des participants, affectation aux groupes de traitement, traitement et évaluations post-traitement / de suivi. En ce qui concerne les évaluations, quatre moments sont prévus : recrutement, référence, post-traitement et suivi (suivi de un, six mois et un an). Le SCID-I et le SCID-II seront administrés lors du recrutement. Les mesures d’auto-évaluation seront administrées au début, après le traitement et au suivi. L’intervalle de temps entre le recrutement et la base de référence ne sera pas supérieur à une semaine.

Approbation éthique

Le protocole de recherche a été approuvé par le comité d’éthique de la clinique Poggio Sereno.

Plan d’analyse des données

Selon les directives fournies par Newell [59], une approche en intention de traiter sera utilisée avec la dernière technique de report d’observation.
Les tailles intra et inter-effets seront calculées en tant qu’indices g sans biais de Hedges [60]. La proportion de participants atteignant le statut de rétablissement sur les symptômes de TOC sera évaluée conformément aux recommandations de Jacobson et de Truax [61].
L’efficacité des traitements sera évaluée en effectuant des mesures répétées ANOVA. Pour toutes les analyses, la signification statistique sera fixée à 0,01 p.
Des analyses statistiques seront effectuées à l’aide du logiciel de progiciels statistiques pour les sciences sociales (SPSS, version 21.00).

Références

Pozza Andrea, Mazzoni Gian Paolo, Tiziana Neri Maria, Bisciglia Rossano, La Mela Carmelo,  Fernandez Isabel, Dettore Davide (2014) “Tackling Trauma to Overcome OCD Resistance” (The TTOOR Florence trial) Efficacy of EMDR plus CBT versus CBT Alone for Inpatients with Resistant Obsessive Compulsive Disorder. Protocol for a Randomized Comparative Outcome Trial, American Journal of Applied Psychology, vol. 2, n° 5, 114-22

En savoir plus

• Dossier EMDR et TOC
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