Phase 2 avec les patients ayant des antécédents de traumatisme d’attachement

Mis à jour le 13 février 2023

Debra Wesselmann nous explique comment utiliser le modèle AFTT-A dans la phase 2 avec des patients ayant des antécédents de traumatisme d’attachement, dans le chapitre 5 de son livre EMDR and Attachment-Focused Trauma Therapy for Adults

Chapitre publié en anglais – accès libre en ligne

Introduction

Shapiro considérait la phase 2 de la thérapie EMDR comme » préparant le terrain » pour le retraitement des souvenirs traumatiques (2018, p. 113). Elle a décrit la phase de préparation de la thérapie EMDR comme l’étape de la thérapie au cours de laquelle les thérapeutes :

Développent une alliance thérapeutique avec les patients ;
Éduquent les patients sur tous les aspects et les composantes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et de la thérapie EMDR, en particulier les attentes concernant les niveaux possibles de perturbation pendant et entre les séances de thérapie ;
Évaluent l’état de préparation des patients à la thérapie EMDR ; et
Enseignent aux patients des techniques de régulation de l’affect selon les besoins, par exemple la relaxation, l’imagerie guidée, le protocole du lieu sûr, afin de les préparer aux phases 3 à 8 (Shapiro, 2018, p. 66, 113-123, 246-248, 251-252).

Les patients ayant des antécédents de traumatisme d’attachement entament souvent une thérapie ambulatoire liée à une combinaison de problèmes et de défis passés et actuels. Ces patients présentent des problèmes complexes liés à l’impact négatif des traumatismes passés et/ou des pertes sur tous les aspects de leur vie : développement intérieur, image de soi et estime de soi, efficacité des capacités d’adaptation et d’autorégulation, qualité des relations familiales, sociales et professionnelles. Le traumatisme d’attachement a également un impact négatif sur la tolérance des patients aux affects intenses liés à la résolution des souvenirs traumatiques et, par conséquent, sur leur capacité à participer pleinement au processus de thérapie du traumatisme.

Le modèle AFTT-A (Attachment-Focused Trauma Therapy for Adults) aborde les multiples problèmes des patients ayant des antécédents de traumatisme d’attachement en élargissant le champ d’application et en améliorant et complétant les protocoles de la phase de préparation à l’EMDR afin d’aborder les complexités du traumatisme d’attachement. L’AFTT-A vise à guérir l’impact du traumatisme d’attachement en aidant les patients à reconstruire leur structure de personnalité interne, à augmenter les interactions saines dans les relations d’attachement significatives, et à se préparer aux étapes ultérieures de retraitement des souvenirs traumatiques dans la thérapie EMDR.

Considérations culturelles et sociales

La thérapie EMDR est utilisée avec succès dans un large éventail de contextes sociaux, culturels et de genre (identité et affection) et a permis de traiter les traumatismes et l’adversité d’origine sociale et culturelle tels que les expériences d’exclusion sociale et de discrimination. Certains aspects de la thérapie EMDR sont adaptés à la culture (Nickerson, 2017, p. 10-11). L’AFTT-A tient compte des aspects familiaux, sociaux et culturels de la vie des patients dans l’évaluation et le traitement de l’impact du traumatisme d’attachement et préconise l’utilisation du modèle Attitudes, compétences, connaissances (ASK) de Nickerson dans le travail avec des groupes divers (Nickerson, 2017 ; Sperry, 2010).

Raison d’être du modèle AFTT-A

Le traumatisme d’attachement englobe les expériences d’abus et/ou de négligence émotionnels, verbaux, physiques, sexuels, sociaux et culturels dans le contexte de relations avec des figures d’attachement telles que les parents ou d’autres figures parentales. La perte d’attachement comprend la séparation ou la perte d’une figure d’attachement dans l’enfance en raison de procédures médicales ou d’une hospitalisation, d’une maladie physique ou mentale, d’un décès, d’un divorce ou d’une adoption. Le traumatisme d’attachement, également appelé traumatisme développemental ou complexe, se distingue du traumatisme à événement unique de plusieurs façons : Les expériences traumatiques ou de négligence vécues pendant l’enfance et/ou l’adolescence se répètent dans le temps, perturbent le développement optimal, entraînent des besoins non satisfaits et des déficits de compétences, créent des souvenirs traumatiques non résolus avec des cognitions et des affects négatifs associés, et provoquent une rupture de la confiance et du sentiment de protection dans la relation d’attachement elle-même. Par conséquent, l’impact du traumatisme d’attachement est complexe et exige que la phase de préparation à l’EMDR soit prolongée et complétée par des stratégies qui traitent les multiples conséquences sur la vie intérieure et extérieure des patients.

Le processus Kintsugi, qui consiste à transformer des poteries ou des céramiques cassées en œuvres d’art uniques reflétant la force et la résilience, est analogue au processus AFTT-A, offrant espoir et encouragement aux patients ayant un passé de traumatisme d’attachement. Comme le montre la figure 5.1, les objets cassés ont toujours une utilité et une valeur, même s’ils ne peuvent pas être restaurés à leur état d’origine et que les dommages qu’ils ont subis ne peuvent pas être cachés ou déguisés. Au contraire, les preuves de la réparation sont accentuées et mises en valeur en les soulignant avec de la résine dorée. Les parallèles entre la méthode Kintsugi et le modèle AFTT-A enseignent aux patients que leur propre essence véritable n’est pas déterminée par les événements passés, mais qu’elle est au contraire révélée et renforcée, ce qui leur permet de connaître un « nouveau départ… à partir des décombres du passé » (Kitty, 2020, p. 9).

Les expériences passées de traumatisme d’attachement ne peuvent pas être annulées. L’impact n’est que temporairement couvert ou évité sans expériences émotionnelles correctives telles que les relations thérapeutiques. Les patients ayant des antécédents de traumatisme d’attachement ne sont pas les mêmes personnes qu’avant les événements traumatiques. Ils ne seront pas la personne qu’ils pourraient ou auraient pu être s’ils n’avaient pas vécu de traumatisme d’attachement dans leur enfance. Ils choisissent le processus de guérison de la thérapie pour aller au-delà de la recherche d’une ancienne version d’eux-mêmes ou de la réparation des pièces cassées ; ils se transforment en une personne qui est connectée à son Essence de bonté et à son noyau spirituel, qui a reconstruit son système interne et qui est capable de vivre pleinement sa vie actuelle grâce à son Moi Authentique.

L’hypothèse sous-jacente guidant le thérapeute AFTT-A

Comme le processus du Kintsugi qui consiste à transformer une poterie brisée en une œuvre d’art unique qui englobe son histoire, l’objectif principal de la phase de préparation dans le modèle AFTT-A est de reconstruire la personnalité ou le système interne du patient pour en faire une structure saine et solide, avec la partie Adulte Compétent du Soi qui agit comme médiateur et régulateur du fonctionnement interne, qui prend en charge la vie et les relations actuelles et qui participe à tous les aspects de la thérapie du traumatisme (Figure 5.1). Le modèle AFTT-A repose sur des hypothèses sous-jacentes concernant à la fois les patients et les thérapeutes, qui guident ces derniers dans leur approche du travail avec des patients ayant subi un traumatisme d’attachement.

Les hypothèses sous-jacentes concernant les thérapeutes soulignent à quel point leur conscience de soi et leur volonté de faire leur propre travail émotionnel sont essentielles au processus de guérison des patients. Lorsque les thérapeutes ont leurs propres problèmes non résolus, leur clarté, leur connaissance intuitive et leur capacité à former des liens sains avec leurs patients sont entravées. Puisque les thérapeutes tiennent un espace sacré pour les émotions, les croyances et les expériences de leurs clients lors des séances, ils doivent être libérés de leurs propres souvenirs non résolus et des croyances, émotions et sensations qui y sont associées afin de pouvoir s’accorder avec les patients et le processus thérapeutique dans le moment présent. Ainsi, ils créent les relations émotionnelles correctives avec les patients qui sont cruciales pour leur expérience thérapeutique transformatrice.

En plus de l’importance de la conscience de soi et de l’écoute attentive des thérapeutes dans le processus thérapeutique, le modèle AFTT-A comporte également plusieurs croyances sous-jacentes sur les patients eux-mêmes que les thérapeutes utilisent comme lignes directrices pour leurs interventions thérapeutiques :

L’impact du traumatisme d’attachement va au-delà des troubles de stress post-traumatique causés par des événements discrets et néfastes de l’enfance, de sorte que la portée du modèle AFTT-A s’étend pour traiter et guérir les façons dont les expériences avec les figures d’attachement et dans un contexte social et culturel ont affecté négativement la structure et la maturation du système de personnalité interne, la formation de relations d’attachement externes saines et équilibrées, et le développement des compétences de vie.
La désorientation temporelle des parties internes qui ne peuvent pas séparer les situations ou les circonstances actuelles des événements traumatiques passés ou des relations d’attachement dangereuses est à la base d’une grande partie des difficultés rencontrées par les patients dans leur vie et leurs relations adultes, de sorte que l’état de la structure et du fonctionnement de la personnalité interne des patients se reflète dans l’état de leurs relations actuelles.
Bien que le traumatisme d’attachement amène les patients à ressentir une absence ou une déconnexion de leur essence spirituelle ou de leur sentiment de bonté fondamentale, leur essence n’est pas perdue ou endommagée.
Tous les patients possèdent les parties de leur Moi, les ressources et la sagesse intérieure dont ils ont besoin pour se guérir eux-mêmes et leurs relations, ainsi que pour résoudre les souvenirs traumatiques. Le développement d’une partie de leur Moi en tant qu’adulte compétent est essentiel au sentiment de compétence, de confiance et d’auto-compassion des patients.

Cadre du modèle AFTT-A

Le processus AFTT-A comprend les cinq segments suivants : différenciation, protection, soins et renforcement, reconnexion et intégration. Certains éléments sont intégrés à toutes les étapes et à tous les protocoles, tandis que d’autres sont centraux à une ou deux parties du modèle AFTT-A. La différenciation fait partie des étapes initiales du modèle AFTT-A, mais elle n’est pas obligatoire. La différenciation fait partie des étapes initiales du processus AFTT-A et se réfère à l’individuation des parties individuelles du Soi, enchevêtrées ou mélangées, avec des limites fermes et flexibles, en distinguant le passé et le présent par l’orientation temporelle, en contenant les pensées et les affects négatifs pendant les tâches thérapeutiques, et en créant des limites fermes et flexibles dans les relations dans la vie adulte. En plus de fournir un sentiment essentiel d’individuation entre les parties internes et entre les patients et les personnes dans leur vie adulte, des limites fermes et flexibles fournissent également un sentiment de protection et de sécurité. La protection dans le modèle AFTT-A fait référence aux parties du système de personnalité interne qui atteignent et maintiennent une orientation temporelle et aux patients qui développent un sentiment de sécurité intérieure dans des situations actuelles difficiles.

L’épanouissement et le renforcement décrivent les aspects des protocoles AFTT-A qui améliorent et approfondissent les changements affectifs positifs par l’utilisation de séries lentes et courtes de stimulation bilatérale (BLS). Les éléments de soins et d’acceptation augmentent les qualités de sécurité et de protection grâce à des protocoles qui créent des espaces internes et des expériences d’attachement, forment de nouvelles règles du contrat d’attachement, transforment les cognitions négatives en messages d’encouragement et en croyances inébranlables sur la valeur inhérente et la valeur, et favorisent la compétence et la confiance du patient dans des relations saines et actuelles. La reconnexion désigne le segment suivant du modèle AFTT-A dans lequel les parties du Soi reforment des attachements internes sains et équilibrés à leur Essence spirituelle et les unes aux autres ainsi qu’au système de personnalité interne dans son ensemble.

Le dernier élément constitutif du processus de l’AFTT-A est l’intégration. Les patients développent finalement un système interne cohérent qui leur permet de former et d’apprécier des attachements adultes sains. Les changements affectifs positifs à la fois dans leur système interne et dans leur vie actuelle renforcent la confiance et la stabilité avant les phases de retraitement de la thérapie EMDR.

Objectifs

Les objectifs de la phase de préparation de l’AFTT-A sont triples : (a) reconstruire la structure interne de la personnalité des patients, (b) augmenter les interactions saines dans les relations d’attachement significatives, et (c) préparer les patients aux étapes ultérieures de la thérapie EMDR de retraitement des souvenirs traumatiques. Pour atteindre les objectifs de la phase de préparation de l’AFTT-A, deux objectifs principaux concernent à la fois les questions liées au thérapeute et au patient.

L’utilisation du soi par le thérapeute et la relation émotionnelle corrective (titre 3 )

Travailler avec des patients ayant des antécédents de traumatisme d’attachement peut être un défi. Ceux d’entre nous qui ont leur propre histoire de traumatisme d’attachement ont la responsabilité supplémentaire de reconnaître leurs propres affaires inachevées et la façon dont elles pourraient avoir un impact négatif sur la thérapie avec les patients.

En tant que thérapeutes, nous utilisons l’écoute attentive des patients. Pour créer des expériences émotionnelles correctives avec les patients dans le cadre de la relation thérapeutique, nous faisons preuve d’une présence compatissante, d’une ouverture d’esprit et d’une perspective sans jugement lors des séances de thérapie afin d’aider les patients à atteindre leurs objectifs thérapeutiques. Les patients font l’expérience, peut-être pour la première fois, de ce que c’est que d’avoir quelqu’un d’autre à l’écoute de ce qu’ils ressentent et de ce qu’ils sont, sans jugement, dans un environnement sûr et réconfortant. Grâce à cette expérience, les patients développent, au fil du temps, leur capacité à réfléchir à leur propre état intérieur et à reconnaître leurs émotions sans jugement, ce qui diminue leurs défenses automatiques et augmente leur capacité à gérer leurs émotions de manière saine.

Pour être présents et à l’écoute des patients, nous prêtons attention à nos propres réactions, émotions et croyances en nous-mêmes pendant les séances. L’AFTT-A nous invite à examiner les relations difficiles avec les patients et les points d’achoppement en thérapie comme des occasions de prendre conscience et de résoudre nos propres affaires inachevées avec le passé, afin de ne pas avoir à diviser notre attention entre nos problèmes et ceux des patients lors des séances de thérapie. Nous demandons à nos patients d’être courageux, d’affronter les situations, les relations et les souvenirs les plus difficiles de leur vie. Nous devons à nos patients d’être prêts à faire preuve du même courage pour résoudre nos propres problèmes. Lorsque nous faisons notre travail dans le cadre de notre propre thérapie, nous sommes libres d’être présents dans le moment présent lors des séances et d’utiliser nos perceptions, nos expériences et nos intuitions de manière à nous accorder avec nos patients à un niveau émotionnel profond et à favoriser la création d’une relation d’attachement sûre et nourrissante.

Les thérapeutes qui sont prêts à y réfléchir et à faire un travail sur eux permettent aux patients de progresser dans leur thérapie sans être gênés par l’impact des points aveugles, des déclencheurs et/ou des modes d’interaction non sécurisés de leur thérapeute. Les patients bénéficient de thérapeutes attentifs qui sont prêts à se débarrasser de leurs propres problèmes et des cognitions et affects négatifs qui y sont associés, et qui, par conséquent, sont plus à même d’être présents et à l’écoute lors des séances de thérapie.

Les thérapeutes compétents sur le plan culturel développent ce que Nickerson appelle « l’humilité culturelle « , un état d’esprit d’ouverture et de curiosité à l’égard de la diversité sociale et culturelle de la vie des patients et de son impact sur l’expérience des patients en thérapie. Les thérapeutes de l’AFTT-A font plus qu’évaluer les influences sociales et culturelles des patients. Ils initient des discussions sur les questions sociales et culturelles dans le cadre d’une relation thérapeutique basée sur la confiance ; ils font preuve de respect pour les perspectives et les valeurs culturelles ; ils reconnaissent l’impact de l’exclusion, de la discrimination et de la stigmatisation ; et ils adoptent des stratégies et des techniques sensibles aux aspects sociaux et culturels. Par conséquent, ils créent activement un sentiment d’acceptation, de sécurité et de confort dans lequel les patients peuvent partager leurs identités et expériences sociales et culturelles dans le cadre de la relation émotionnelle corrective (Nickerson, 2017, p. 7-12).

Reconquête du soi authentique

Les patients travaillent à travers les protocoles de l’AFTT-A visant à récupérer et à renforcer leur Moi Authentique. Ils accèdent à leur partie adulte compétente du Soi et la renforcent grâce à une série progressive de protocoles de l’AFTT-A qui leur permet de reconstruire leur système de personnalité interne, de redéfinir les rôles et les fonctions des parties internes et de créer des relations d’attachement internes et externes saines. Les protocoles AFTT-A aident les patients à se réapproprier leur Moi Authentique :

en accédant à la partie adulte compétente du Soi et en la renforçant pour orchestrer le système de personnalité interne et gérer la vie adulte ;
en créant une équipe interne de ressources pour connecter les patients à leurs propres forces ;
en nourrissant et en protégeant intérieurement les parties Enfant afin d’établir une orientation temporelle et de diminuer le besoin des parties Enfant de répondre aux besoins non satisfaits de l’enfance dans la vie adulte ;
en développant une partie de soi en tant que vrai parent afin de créer un réseau interne de relations d’attachement saines ;
en transformant les cognitions négatives en croyances inébranlables de « Je vais bien », « Je suis aimable », « Quoi qu’il arrive, j’ai ce dont j’ai besoin » et « Je ne suis plus seul » ;
en intégrant les parties reconstruites de soi dans un système interne qui fonctionne comme un tout ;
en renforçant les expériences positives liées à l’identité culturelle et sociale ; et
en explorant et guérir les aspects négatifs de l’identité sociale et culturelle et les expériences négatives.

Etapes

Évaluation

Les thérapeutes de l’AFTT-A procèdent à une évaluation initiale détaillée et complète qui leur fournit : (a) une estimation globale de l’état de santé physique et mentale passé et actuel du patient, de son niveau de fonctionnement actuel, de ses forces et soutiens culturels et sociaux, de son histoire familiale, de ses expériences d’abus et/ou de négligence, et de ses problèmes passés et présents, et (b) les informations nécessaires pour développer un plan de traitement, y compris l’état de préparation du patient pour commencer la thérapie EMDR. Une telle évaluation offre aux thérapeutes le contexte dans lequel les patients vont participer à la thérapie EMDR.

Une évaluation approfondie de la présence et de l’étendue de la dissociation du patient est essentielle avant d’employer toute technique visant à différencier les parties de la personnalité, puisque les patients présentant un niveau de dissociation plus important ont déjà des parties distinctes (voir chapitre 6). Les thérapeutes doivent également évaluer leurs techniques thérapeutiques afin de déterminer si elles sont susceptibles d’exacerber la dissociation.

Les thérapeutes utilisent également le processus d’évaluation pour commencer à identifier les besoins non satisfaits de l’enfance, les schémas de la vie adulte appris dans l’enfance, l’étendue des compétences de régulation des émotions (y compris, mais sans s’y limiter, le confinement et la pleine conscience), et les parties individuelles de la personnalité ainsi que le fonctionnement global de leur système interne.

Éducation psychosociale

Il est essentiel de fournir une éducation psychosociale dès les premières séances de thérapie pour que les patients comprennent clairement le processus thérapeutique qu’ils entreprennent, par exemple ce qu’ils peuvent attendre de la thérapie, y compris le processus et les procédures de l’AFTT-A. L’éducation psychosociale AFTT-A contient également des informations sur :

le développement de la personnalité et les modèles d’attachement dans des environnements optimaux/validants et non optimaux/invalidants ;
les identités et influences culturelles et sociales ;
l’impact du traumatisme d’attachement sur les capacités, les compétences, les comportements et les relations des adultes ; et
les objectifs et étapes de la phase de préparation à l’EMDR renforcée par l’AFTT-A.

L’éducation psychosociale établit une base cognitive sur laquelle les patients peuvent accomplir le travail profondément émotionnel de reconstruction de leur système interne et de résolution de l’impact des événements traumatiques de l’enfance et des relations d’attachement endommagées. L’éducation psychosociale aide également les patients à rester sur un plan cognitif lorsqu’ils abordent pour la première fois des sujets chargés d’émotion et potentiellement dysrégulateurs.

Pour retraiter et appliquer les informations cognitives, les patients doivent faire appel à ce que nous appelons la partie adulte compétente de leur être, le « cerveau adulte » ou le « cerveau pensant », c’est-à-dire les parties du cerveau qui comprennent le raisonnement abstrait, l’autoréflexion et les compétences nécessaires pour modifier les croyances et la perception de soi des patients, ainsi que pour moduler leurs émotions et leurs comportements. Le modèle AFTT-A considère le système de traitement adaptatif de l’information (TAI) de la thérapie EMDR comme une partie du « cerveau adulte » ou « cerveau pensant » des patients. L’apprentissage de nouvelles informations au début du processus thérapeutique stimule la partie adulte du cerveau que l’AFTT-A veut renforcer et ouvre la possibilité de remettre en question et de transformer des cognitions bien ancrées ou ancrées depuis longtemps, formées par le traumatisme d’attachement.

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