Passer à des soins tenant compte des traumatismes en psychiatrie interne : 

Mis à jour le 4 septembre 2024

Une étude de cas d’une personne atteinte d’un TSPT dissociatif suivant une thérapie EMDR de Winkler,  O., Burback, L., Greenshaw, A. J., & Jin, J., publiée dans Case Report Psychiatry

Article publié en anglais – accès libre en ligne 

Résumé

La prise en charge des patients souffrant de troubles de la personnalité peut s’avérer difficile en raison des risques associés aux idées suicidaires, aux menaces d’homicide, au dédoublement et au passage à l’acte avec un comportement problématique dans les unités d’hospitalisation psychiatrique.  

Les ressources limitées des unités d’hospitalisation ajoutent encore au stress et au fardeau du personnel. 

Ce cas résume la façon dont les soins tenant compte des traumatismes ont été mis en œuvre dans une unité d’hospitalisation pour produire une amélioration marquée des résultats du traitement d’un patient ainsi qu’un meilleur engagement et une plus grande satisfaction du personnel. 

Ce changement de culture dans l’approche des soins n’a pas été un processus facile, car une planification et des ressources importantes ont été nécessaires pour des éléments clés tels que le coaching continu, l’éducation et les débriefings réguliers du personnel. 

Cette étude de cas montre que les prestataires de services doivent permettre aux systèmes de santé d’examiner les règles et les exceptions d’un point de vue culturel, en tenant compte de l’équité, de la diversité et de l’inclusion (EDI), et de s’ouvrir aux exceptions rationnelles, même si elles ne sont pas conventionnelles.

Introduction 

Les menaces suicidaires et homicides proférées par des individus présentant des traits de personnalité ou des comportements du groupe B sont un motif fréquent d’hospitalisation [1-3]. Les menaces à l’encontre de soi-même ou d’autrui dans les unités d’hospitalisation sont traitées avec la plus grande priorité et urgence et peuvent impliquer l’admission involontaire, l’isolement et la contention, ou l’administration de médicaments pour gérer rapidement le risque physique dans les unités, qui sont souvent en sous-effectif et surpeuplées [4, 5]. Étant donné les difficultés relationnelles associées aux comportements souvent observés dans les troubles de la personnalité du groupe B, les soins aux patients concernés sont souvent frustrants pour le personnel médical, et les phénomènes de dédoublement, de passage à l’acte et de comportements exigeants peuvent rendre difficile l’adoption d’une attitude compatissante [6]. De même, les patients peuvent réagir à ce qu’ils considèrent comme de l’invalidation et de la coercition en intensifiant leurs comportements problématiques dans l’unité.

Hormis la stabilisation immédiate en cas de crise, le traitement en milieu hospitalier des troubles de la personnalité avec dysrégulation émotionnelle importante est largement basé sur l’acquisition de compétences d’adaptation et l’utilisation de la pharmacothérapie, qui visent toutes deux à limiter la volatilité émotionnelle et les comportements qui y sont associés [7]. 

Bien que l’on sache que cette population connaît des taux élevés de traumatismes, l’attention portée aux thèmes des expériences négatives de l’enfance (ACEs), des blessures de l’attachement et des expériences traumatiques passées est souvent reportée jusqu’à ce que le risque immédiat pour soi soit traité et que la stabilisation de l’affect soit atteinte [8]. Par conséquent, l’attention portée aux principes de soins tenant compte des traumatismes n’est pas souvent une priorité en milieu hospitalier.

Reconnaissant la nécessité de mieux prendre en compte le rôle des traumatismes dans les populations psychiatriques, les soins fondés sur les traumatismes ont été mis au point pour mieux répondre aux réactions aux traumatismes, tout en évitant la retraumatisation [9]. La Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), qui s’est beaucoup investie dans ce domaine, souligne que tous les individus ne vivent pas les événements traumatiques de la même manière ; deux individus peuvent considérer le même événement comme physiquement et émotionnellement néfaste ou non. Il a été suggéré que les blessures de l’attachement et les traumatismes liés à l’expérience vécue peuvent également produire des réactions semblables à celles d’un traumatisme, qui se situent dans un spectre de troubles liés au traumatisme [10, 11]. Cette compréhension peut être utile pour prévenir la retraumatisation iatrogène en se concentrant sur ce que la sécurité signifie pour un individu en fonction de son histoire passée [12]. La mise en œuvre de soins tenant compte des traumatismes a permis de réduire le recours à l’isolement et/ou à la contention, de limiter les blessures du personnel ou des patients et d’accroître la satisfaction du personnel [13, 14].

SAMHSA décrit les principes des soins tenant compte des traumatismes en six catégories [15] : 

• (1) Veiller à la sécurité physique, psychologique et émotionnelle
• (2) Maintenir la confiance et la transparence
• (3) Aider les survivants de traumatismes à se sentir autonomes et à avoir une voix et un choix
• (4) Encourager l’auto-assistance mutuelle, les utilisateurs de services et leurs prestataires recherchant le soutien de leurs pairs respectifs
• (5) Collaborer à la prise de décision
• (6) Comprendre le rôle de la culture, de l’histoire et du genre en s’éloignant des préjugés et des stéréotypes du passé

Jusqu’à présent, une grande partie de la littérature sur les soins éclairés par les traumatismes s’est concentrée sur les environnements communautaires ou résidentiels, de sorte que les preuves concernant les environnements hospitaliers sont rares [7, 16]. Dans ce rapport de cas, nous décrivons comment les principes des soins éclairés par les traumatismes ont été mis en œuvre pendant les soins hospitaliers d’une personne présentant une suicidalité aiguë ainsi que des traits de personnalité du groupe B. Cette approche a eu des effets bénéfiques non seulement pour les patients, mais aussi pour les médecins et les autres professionnels de la santé. Cette approche a été bénéfique non seulement pour le patient, mais aussi pour le personnel en termes de compréhension et d’engagement accrus. La valeur et les défis associés au passage à des soins tenant compte des traumatismes en psychiatrie hospitalière sont discutés.

Méthodes 

Approbation éthique 

Cette étude de cas a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université de l’Alberta (numéro d’évaluation éthique : Pro00111193). Le consentement écrit du patient a également été obtenu par le biais de la plateforme de données, Research Electronic Data Capture (REDCap) (https://projectredcap.org/software/).

Présentation du cas 

J est un militaire d’une vingtaine d’années qui vit de manière indépendante dans la communauté avec son partenaire. J a des antécédents de multiples ACEs (score de 10/10 sur l’échelle ACEs [17]), avec des soignants qui étaient à la fois physiquement et émotionnellement violents lorsque J exprimait ses besoins, ce qui l’a amené à penser qu’il était inacceptable, dangereux et futile de résoudre les problèmes interpersonnels avec les soignants, créant ainsi un sentiment d’impuissance et de désarroi. Les services de l’enfance et de la famille n’ont jamais été impliqués, et aucune accusation n’a jamais été portée contre la famille pour les abus que J a subis. J a eu du mal à contenir sa colère depuis sa plus tendre enfance, ce qui s’est traduit par des agressions physiques et verbales envers ses camarades et ses professeurs à l’école, ainsi qu’envers les membres de sa famille à la maison. Les soignants ont tenté de contenir le comportement agressif de J en lui administrant de force des médicaments psychiatriques. En grandissant, J. craignait les autres et préférait être seul, bien qu’il ait envie d’avoir une famille et des amis. La socialisation avec ses pairs s’est avérée difficile, car J était facilement submergé par le bruit associé au contact social et était fréquemment ridiculisé ou mal compris lorsqu’il essayait de communiquer verbalement.

Jeune adulte, J a quitté sa famille pour entrer dans l’armée, qui est devenue une source immédiate d’attachement et d’appartenance sociale. Plus récemment, J est devenu de plus en plus incapable de gérer sa colère à la suite d’un poste de travail mal adapté et d’une blessure musculo-squelettique, ce qui a entraîné de fréquentes altercations verbales et des menaces de violence à l’encontre de ses pairs militaires qui ont imposé des restrictions à ses activités. Cela a conduit à des mesures disciplinaires et à l’isolement de l’unité, ce qui a encore accru la colère, le désespoir et les pensées suicidaires et a conduit à une évaluation psychiatrique militaire. Au cours de l’évaluation, J a révélé des sentiments de colère intense qui se sont finalement manifestés par une attaque contre un membre de sa famille dans un état dissocié amnésique. L’évaluation psychiatrique militaire a permis de diagnostiquer un trouble du spectre autistique, un trouble dépressif majeur (TDM), un trouble anxieux non spécifié et un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Les antécédents de J indiquent que les traitements pharmacologiques ont été inefficaces ou ont provoqué des effets secondaires importants. Le psychiatre militaire a déterminé que J devait être considéré pour une libération militaire. Cette décision a déclenché des flashbacks d’abus subis dans l’enfance et une augmentation significative de la rage. J a refusé les essais de médicaments psychiatriques dans la communauté en raison d’un passé d’administration forcée de médicaments dans son enfance. En raison d’importants problèmes de sécurité et d’une capacité limitée à contrôler le comportement agressif dans la communauté, le psychiatre militaire de J a demandé à ce dernier d’être hospitalisé.

Déroulement du traitement

J a continué à refuser les antidépresseurs à l’hôpital en raison de souvenirs du passé où des médicaments psychiatriques lui avaient été administrés de force par ses soignants. En discutant avec J, il a été convenu qu’une approche différente utilisant la psychothérapie des traumatismes pourrait être tentée comme alternative, étant entendu qu’un essai de psychotropes serait tenté si la psychothérapie seule échouait. Après une semaine d’évaluation et de préparation au travail sur les traumatismes, à l’aide de stratégies de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) [18] et de psychothérapie sensorimotrice [19], J a reçu un traitement à l’aide d’un protocole EMDR manuel pour les traumatismes précoces [20], sous la supervision étroite de Katie O’Shea, qui a conçu le protocole à l’origine. Le protocole se concentre sur les représentations mentales des expériences d’attachement précoce, en mettant l’accent sur cinq périodes distinctes, tout en appliquant une stimulation bilatérale sous la forme de tapotements de la cheville. Les cinq périodes incluses dans le traitement de J. étaient (1) la période avant la conception, (2) de la conception à la naissance, (3) de la naissance à 1 an, (4) de 1 à 2 ans, et (5) de 2 à 3 ans. Les séances ont eu lieu cinq jours par semaine et ont duré jusqu’à trois heures chacune. Le traitement a été achevé pendant les trois mois d’hospitalisation.

Théorie / Calcul

En psychiatrie hospitalière, des politiques générales sont souvent mises en place afin d’appliquer des pratiques de soins tenant compte des traumatismes, telles que celles visant à réduire le recours à la contention physique [21]. Cependant, cette approche n’incarne pas toute la portée des principes des soins tenant compte des traumatismes, car elle ne tient pas compte des besoins des patients individuels ni de leur contexte particulier. Comme le montre la présente étude de cas, la sécurité psychologique d’une personne peut en fait impliquer l’utilisation de moyens de contention, ce qui remet en question l’idée selon laquelle les moyens de contention sont intrinsèquement traumatisants. Les travaux futurs peuvent se concentrer sur l’élargissement de notre compréhension des soins tenant compte des traumatismes afin d’intégrer l’idée que les définitions de la sécurité dépendent du contexte de l’individu.

Résultats

Progression du traitement

Afin d’entamer une thérapie EMDR, la phase de préparation comprend la découverte et l’accentuation de ce qui peut aider le patient à se sentir à l’aise, détendu et socialement engagé : le sentiment d’être en sécurité. Différentes stratégies ont été explorées pour aider J à se calmer, J participant activement à la création d’un plan de soins contenant des stratégies d’adaptation qu’il pourrait utiliser ou demander en cas de besoin. Cependant, J a révélé que le moyen le plus efficace de se calmer à la maison était la contention physique. Par conséquent, il a été autorisé à utiliser des moyens de contention dans l’unité pour dormir et s’apaiser pendant et après la thérapie.

Dans l’unité, J et le personnel ont signalé que le comportement de J était hypervigilant, méfiant et parfois verbalement agressif. En retour, le personnel a commencé à limiter leurs interactions et à restreindre les privilèges de J en raison du risque perçu de préjudice, basé sur l’entraînement militaire de J. En raison du comportement de J. dans l’unité et des ressources limitées du personnel, les infirmières ont commencé à percevoir J. comme narcissique et antisocial. Ces étiquettes ont encore réduit l’engagement du personnel, les infirmières ne voulant pas s’engager avec J par crainte pour leur propre sécurité. En conséquence, de nombreuses réunions informelles et des débriefings ont été organisés avec le personnel pour discuter de la façon dont il percevait J et de la manière de répondre aux besoins exprimés en utilisant les principes des soins fondés sur les traumatismes.

Un problème est apparu lorsque les responsables de l’hôpital ont imposé une surveillance constante pendant les périodes d’utilisation de la contention, ce qui a perturbé le sommeil de J et aggravé son agitation et son sentiment d’impuissance ; l’EMDR a dû être mis en suspens. Bien que J ait identifié les contentions comme un moyen d’auto-apaisement, le personnel de l’hôpital craignait de perdre son emploi en remettant en cause la politique de contention. Par conséquent, grâce à une discussion continue et à un retour d’information actif de la part du patient, J et le médecin traitant ont remis en question la politique de contention de l’hôpital. Le conseiller juridique de l’hôpital a examiné le cas et a conclu que les contentions pouvaient être utilisées dans le cas spécifique de J sans surveillance continue, sur la base de l’intérêt supérieur de ce patient particulier. Suite à cela, J a poursuivi son traitement.

Résultats

Le passage à des soins tenant compte des traumatismes a été difficile et a nécessité un engagement à plusieurs niveaux. Certaines infirmières ont décidé de ne pas s’engager du tout avec J, invoquant l’usure de la compassion, l’augmentation de la charge de documentation, la peur de contredire la politique de contention établie, et des préoccupations pour la sécurité du personnel en raison des antécédents d’agression de J et de sa formation militaire. Cependant, d’autres infirmières ont décidé de persévérer malgré les difficultés et de poursuivre leur collaboration avec J. Le personnel clinique et les responsables ont déclaré avoir pris davantage conscience de la façon dont les facteurs historiques, y compris l’adversité, jouent un rôle dans les comportements agressifs ou suicidaires actuels. Ils ont exprimé une meilleure appréciation de la valeur de l’écoute des patients et une meilleure compréhension de la manière de s’engager efficacement avec les patients « difficiles ». Cela a naturellement augmenté la satisfaction professionnelle du personnel et réduit les obstacles à l’engagement empathique avec les autres patients de l’unité.

Après trois mois de traitement hospitalier, la culture de l’unité a évolué vers une meilleure prise en compte des traumatismes, le personnel a mieux compris les besoins de J. et l’état de J. s’est considérablement amélioré ; J. a noté une diminution de son irritabilité et de ses pensées suicidaires, ainsi qu’un regain d’espoir pour l’avenir. Un an après sa sortie, J a déclaré : « J’ai toujours essayé, depuis que je me souviens, de gérer cette boule [c’est-à-dire la souffrance émotionnelle] en moi… Je l’ai ouverte en toute sécurité à l’hôpital et [ensuite] j’ai pu terminer ce que j’avais commencé [dans la communauté] avec ce que j’avais déjà appris [pendant le traitement] ». Après un an et deux ans de suivi, J se sentait maître de sa colère, niait toute idée suicidaire et n’avait plus besoin de contention pour faire face à ses émotions et dormir. J voulait maintenant « …renouer avec son partenaire ».

Discussion

Conceptualisation des cas en fonction des traumatismes

Les soins éclairés par les traumatismes reposent sur la prise de conscience de l’impact potentiel d’un traumatisme sur un individu et sur la reconnaissance de ses signes et symptômes, ce qui permet de réagir de manière plus appropriée et d’éviter la retraumatisation [22]. Pour les patients psychiatriques traumatisés hospitalisés, cela signifie qu’il faut chercher à comprendre si les symptômes psychiatriques, les comportements problématiques ou les croyances fondamentales dysfonctionnelles peuvent être des réponses à un traumatisme passé. Ce point de vue favorise la prise de conscience et l’empathie nécessaires pour faciliter l’application des autres principes des soins fondés sur les traumatismes [22]. Cependant, nous devons d’abord reconnaître le rôle joué par le traumatisme dans la présentation du patient.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), principal système de diagnostic en Amérique du Nord, peut jouer un rôle dans l’occultation de la reconnaissance des réactions aux traumatismes en se concentrant sur l’évaluation transversale de groupes de symptômes catégoriques et en classant les troubles en fonction des principaux symptômes, et non des facteurs étiologiques associés [23]. Depuis le DSM-IV, la reconnaissance la plus claire de l’influence des traumatismes sur le développement des symptômes psychiatriques est l’inclusion du diagnostic de TSPT, qui a été en partie motivée par l’observation de symptômes de TSPT chez les vétérans du Viêt Nam de retour de la guerre [24]. Si l’ajout du diagnostic de TSPT s’est avéré utile pour diagnostiquer les réactions à des événements uniques, il est souvent insuffisant pour décrire les réactions à des événements multiples ou à des traumatismes prolongés. Cela est particulièrement vrai pour les personnes ayant subi des traumatismes interpersonnels récurrents ou prolongés dans l’enfance, où les symptômes de dépression, les accès de colère et les comportements autodestructeurs, ainsi que les sentiments de honte, d’auto-accusation et de méfiance interpersonnelle sont plus fréquents que dans le cas du TSPT classique [25].

Cette présentation de cas met en évidence le fait que de nombreux signes de traumatisme peuvent être méconnus, interprétés comme pathologiques et difficiles à gérer pour le personnel. J a subi des traumatismes interpersonnels récurrents et prolongés pendant son enfance. Il est compréhensible que J ait fait l’objet de plusieurs diagnostics psychiatriques antérieurs, dont un trouble du spectre autistique, un trouble dysmorphique et un trouble anxieux non spécifié, ainsi qu’un TSPT. La littérature sur l’adversité dans l’enfance indique que les traumatismes liés à l’enfance sont associés au développement d’un large éventail de troubles physiques et psychiatriques souvent comorbides [26]. Cet impact pluripotent des traumatismes précoces est souvent méconnu ; dans ce cas, alors que les principales caractéristiques du TSPT, telles que les flashbacks et les cauchemars, ont été identifiées comme des séquelles du traumatisme, de nombreux autres aspects des réactions de J au traumatisme ne l’ont pas été. L’hypervigilance de ce patient, sa sensibilité aux signes de menace interpersonnelle ou aux déséquilibres de pouvoir, et ses difficultés à réguler sa colère étaient plus difficiles à identifier comme provenant d’un traumatisme interpersonnel antérieur. Dans l’unité, le personnel a considéré certains comportements comme des preuves de traits de personnalité narcissique, borderline ou antisociale, en particulier lorsque les demandes de J remettaient en question les règles de l’unité ou étaient exprimées avec urgence et colère. Les menaces suicidaires en réponse aux interactions dans l’unité et avec les infirmières étaient perçues comme une autre caractéristique d’un trouble de la personnalité. Le fait de recadrer certaines des caractéristiques autistiques de J, ses symptômes dépressifs et anxieux, ses comportements du groupe B et ses pensées suicidaires comme des réponses à des traumatismes a permis au personnel d’avoir moins peur ou d’être moins frustré lorsque des comportements apparentés se présentaient dans l’unité. Le manque de confiance et l’irritation de J à l’égard du personnel représentaient des réponses défensives découlant d’indices contextuels environnementaux rappelant les violences interpersonnelles subies dans l’enfance de la part des soignants. Le fait d’avoir été sensibilisé à la menace dans son enfance peut avoir contribué aux réactions de protection que sont l’hypervigilance, la réaction de sursaut excessive et la sensibilité aux sons, l’inquiétude et l’anxiété excessives face aux changements environnementaux que J ne pouvait pas contrôler, et la colère volatile face aux menaces interpersonnelles potentielles ou perçues. Ces caractéristiques sont devenues particulièrement importantes face à la menace de perdre le lien avec l’armée, un environnement que J pouvait prédire. La menace de perdre ce lieu de sécurité a engendré le désespoir et des pensées de mort comme forme ultime d’évasion.

En résumé, en plus de faciliter la compréhension du comportement de J dans l’unité, une conceptualisation du cas basée sur les traumatismes a permis d’établir un lien entre les traumatismes interpersonnels de la petite enfance et la cause fondamentale des difficultés de ce patient en matière d’interactions sociales, de colère, de suicidalité et d’autres symptômes. Cela a permis d’appliquer une méthode EMDR ciblée sur les expériences de la petite enfance, qui s’est avérée efficace pour améliorer les symptômes chroniques, graves et résistants au traitement de la patiente.

Avantages et défis des soins tenant compte des traumatismes pour la culture des patients hospitalisés

Le personnel a bénéficié d’un engagement, d’une sécurité et d’une satisfaction accrus, ce qui est conforme à la littérature antérieure [13, 14]. Le fait de considérer les symptômes psychiatriques sous l’angle des soins tenant compte des traumatismes a permis au personnel d’être plus curieux quant à l’origine et au contexte des symptômes et du comportement de J, ce qui a ouvert la voie à une meilleure communication. Le patient s’est installé plus facilement dans l’unité et, par conséquent, le personnel n’a pas eu recours à des limites punitives et réactives. Cela a naturellement réduit la lutte de pouvoir entre le patient et le personnel, améliorant la prise de décision collaborative, même en temps de crise. Le processus de prise de décision en collaboration a permis à J de se sentir plus autonome et de choisir le plan de traitement, ce qui a facilité le développement de la confiance et d’un sentiment de sécurité.

Malgré les avantages évidents, l’application des principes de soins tenant compte des traumatismes pour ce patient dans l’unité s’est avérée très difficile. Pour réussir, le personnel avait besoin d’une formation sur les principes des soins tenant compte des traumatismes, d’une aide à l’application des principes par le biais d’un coaching continu et de débriefings réguliers du personnel. Cela a demandé plus de temps et d’efforts, car le personnel devait tenir compte des principes dans ses interactions avec le patient. Certains membres du personnel s’occupant de J ont noté une augmentation de la fatigue, de la frustration et de l’usure de la compassion, qui ont déjà été identifiées comme des facteurs de risque de traumatisme vicariant [27]. Comme indiqué précédemment dans la littérature [27], les infirmières ont identifié des facteurs contributifs possibles, notamment la conviction que la sécurité serait compromise si le personnel ne contrôlait pas l’environnement, des doutes quant à une formation suffisante et à leur propre compétence lorsqu’il s’agit d’appliquer des soins tenant compte des traumatismes à un patient à haut risque, et la frustration liée au manque de temps pour la documentation et les tâches administratives, compte tenu du besoin accru de soins directs aux patients. En étroite collaboration avec le responsable de l’unité, le personnel a été encouragé à exprimer ses besoins et à ne pas s’impliquer directement s’il n’était pas en mesure de prodiguer des soins tenant compte des traumatismes.

Élargir la définition de la sécurité

Le traumatisme survient en l’absence de sécurité. Par conséquent, faciliter le sentiment de sécurité d’une personne et chercher activement à éviter la retraumatisation sont des éléments essentiels des soins tenant compte des traumatismes [22]. Une définition de la sécurité tenant compte des traumatismes s’étend à la sécurité physique, psychologique, émotionnelle, sociale, sexuelle et culturelle [22, 27].

La sécurité émotionnelle et psychologique tenant compte des traumatismes est difficile à définir et très individualisée ; il est essentiel de comprendre cela pour que les soins soient centrés sur le patient. Dans le cas présent, se sentir en sécurité signifiait que J se sentait bien à l’intérieur, qu’elle n’anticipait plus de menace et qu’elle était capable de s’engager socialement avec les autres. Apprendre à se sentir en sécurité ou calme en l’absence de danger est une condition préalable à la mise en œuvre sûre et efficace de l’EMDR [18]. Pour aider J à se sentir suffisamment en sécurité pour participer à l’EMDR, l’équipe a dû soutenir ce patient en lui proposant des méthodes individuelles d’auto-apaisement. L’une des stratégies les plus efficaces pour J a été l’utilisation de moyens de contention physique, sans lesquels ce patient ne se sentait pas capable de poursuivre le traitement EMDR.

La sécurité émotionnelle et psychologique est également liée au renforcement de l’autonomie et du choix du patient, un autre principe majeur des soins tenant compte des traumatismes. Cependant, les établissements hospitaliers se concentrent généralement sur la sécurité physique, potentiellement au détriment de la sécurité psychologique et émotionnelle. Le personnel hospitalier est confronté à des risques médico-légaux lorsqu’il s’occupe de patients involontaires, en particulier ceux qui ont des idées suicidaires ou qui sont agressifs. Dans ce cas, le personnel hésitait souvent à accorder des privilèges hors de l’unité, même lorsque le milieu de l’unité aggravait l’agitation et les symptômes du TSPT de J. Certains membres du personnel ne voulaient pas permettre à J de sortir de l’unité. Certains membres du personnel ne voulaient pas permettre à J d’utiliser des moyens de contention pour s’apaiser, en partie par crainte d’un risque médico-légal, malgré les avantages psychologiques évidents qu’il en retirait. Enfin, le personnel, avec de bonnes intentions, a insisté à plusieurs reprises pour que J utilise des moyens de contention chimiques dans le cadre du plan de soins pour l’agitation. J a réagi par la frustration et l’agitation, car les médicaments ne lui semblaient pas une option sûre, compte tenu de son passé de sédation forcée dans l’enfance et de l’impuissance qu’elle avait engendrée. La situation s’est arrangée lorsque J a pu co-concevoir un plan de soins centré sur la désescalade verbale et la contention physique volontaire.

Il est intéressant de noter le paradoxe inhérent à l’utilisation par J de la contention physique à des fins de sécurité. Les recherches disponibles sur l’application de la sécurité tenant compte des traumatismes dans les établissements hospitaliers sont largement axées sur la réduction de l’utilisation de l’isolement et de la contention. Il est souvent sous-entendu que les contentions réduisent la sécurité émotionnelle et que la réduction du recours à ces méthodes est en soi une mesure de sécurité tenant compte des traumatismes [7]. Cependant, dans le cas de J., les contentions physiques volontaires ont contribué à établir un sentiment de sécurité. La littérature sur les mesures de sécurité des soins tenant compte des traumatismes pourrait bénéficier d’une exploration plus approfondie de l’impact de la collaboration et du choix dans la détermination de ce qui est sûr pour une personne [28]. Comme on l’a vu dans le cas présent, le choix préféré de J était la contention physique pour se sentir en sécurité, ce qui contraste avec ce que la littérature sur les soins éclairés par les traumatismes et la politique des soins de santé considèrent comme sûr. Par conséquent, les soins tenant compte des traumatismes ne peuvent pas être appris par cœur, et les politiques générales ont peu de chances de s’appliquer dans tous les cas. Les défis pour le personnel psychiatrique, en particulier dans les unités très occupées avec des demandes multiples et des pressions médico-légales, consistent à avoir suffisamment de formation, de soutien et de compréhension des principes des soins tenant compte des traumatismes pour les appliquer de manière appropriée et individualisée, en maximisant le choix et l’autonomie du patient tout en équilibrant les responsabilités médico-légales et la nécessité de politiques de sécurité globales. Bien qu’il existe des risques implicites, il est important d’écouter les besoins des patients afin de favoriser au mieux leur rétablissement.

Les défis de l’engagement à tous les niveaux du secteur de la santé

Les partisans des soins tenant compte des traumatismes soulignent leur applicabilité aux utilisateurs de soins de santé, aux prestataires, aux dirigeants et aux organisations. Dans le cas présent, l’utilisation des soins tenant compte des traumatismes dans un contexte de soins aux patients hospitalisés a nécessité une collaboration importante à plusieurs niveaux de direction, toutes les personnes impliquées devant mieux comprendre les soins tenant compte des traumatismes afin de fournir un soutien et des messages cohérents au personnel.

La mise en œuvre des soins tenant compte des traumatismes a obligé les responsables à des niveaux plus élevés à remettre en question la politique de soins de santé qu’ils considéraient auparavant comme la meilleure pratique, à savoir la politique de « contention en dernier recours ». Comme indiqué précédemment, cette politique est conforme à la littérature sur les soins tenant compte des traumatismes, qui insiste sur le fait que les contentions doivent être réduites au minimum et n’être utilisées qu’en dernier recours. Cependant, dans ce cas, le fait de reléguer les contentions en dernier recours, après avoir envisagé des médicaments, n’était pas conforme aux principes de sécurité, de responsabilisation et de collaboration des soins fondés sur les traumatismes. Cela souligne la nécessité de faire preuve de prudence en se concentrant sur des comportements ou des stratégies particuliers au lieu de principes directeurs au niveau systémique ; il y a un risque de ne pas reconnaître la nature individualisée de l’exposition aux traumatismes et des réponses. Étant donné que les soins individualisés sont la règle plutôt que l’exception dans les soins tenant compte des traumatismes, les responsables des soins de santé et les décideurs politiques doivent garder à l’esprit que la mise en œuvre des soins tenant compte des traumatismes continuera probablement à créer des défis permanents pour les protocoles et les politiques établis. Il sera essentiel de garder une porte ouverte à de tels défis à l’avenir et de maintenir un dialogue collaboratif entre les dirigeants, les prestataires de soins et les patients. Cette étude de cas montre que les prestataires de services doivent permettre aux systèmes de santé d’examiner les règles et les exceptions d’un point de vue culturel, en tenant compte de l’équité, de la diversité et de l’inclusion (EDI), et de s’ouvrir à des exceptions rationnelles, même si elles ne sont pas conventionnelles.

Conclusion

Ce cas illustre comment la mise en œuvre de soins tenant compte des traumatismes dans un établissement hospitalier a entraîné une nette amélioration des résultats du traitement d’un patient, ainsi que de l’engagement et de la satisfaction du personnel. Cependant, la mise en œuvre de soins tenant compte des traumatismes n’a pas été un processus facile. Ce cas met en évidence la nécessité d’une formation générale sur les soins tenant compte des traumatismes dans tous les secteurs de la santé, ainsi que d’un soutien et d’une orientation continus pour le personnel et la direction, car tout le monde s’adapte à une culture de soins différente. Les organismes de santé doivent être conscients que la mise en œuvre de soins tenant compte des traumatismes peut entrer en conflit avec l’application normale des règles de l’unité et de la politique des soins de santé. Les changements organisationnels qui facilitent des discussions mûrement réfléchies sur ces défis peuvent permettre de soutenir le personnel qui s’engage dans cette transition.

Les recherches actuelles sur les soins tenant compte des traumatismes en milieu hospitalier sont limitées et se concentrent principalement sur la réduction des contentions physiques et de l’isolement. Les discussions sur les autres principes des soins tenant compte des traumatismes, notamment la collaboration et le choix de reconnaître la nature individualisée des réponses aux traumatismes, sont souvent absentes de ces rapports. Les prestataires de soins et les décideurs politiques bénéficieraient d’un examen plus large des applications réussies des principes des soins tenant compte des traumatismes afin d’éclairer une transition réussie vers ce type de soins plus personnalisés et collaboratifs.

En savoir plus 

Références de l’article Passer à des soins tenant compte des traumatismes en psychiatrie interne :

• auteurs : Winkler,  O., Burback, L., Greenshaw, A. J., & Jin, J.
• titre en anglais : Shifting to  Trauma-Informed Care in Inpatient Psychiatry: A Case Study of an  Individual with Dissociative PTSD Undergoing EMDR Therapy
• publié dans : Case Rep Psychiatry, 2023, 8161010

Aller plus loin 

Formation(s) : 

• Cursus traumas complexes, dissociation et EMDR
• Dissociation et EMDR, de la théorie à la pratique 
• De la Dissociation à l‘Intégration

Dossier(s) : EMDR, dissociation et psychose