Manuel pour l’échelle des expériences dissociatives

Mis à jour le 27 novembre 2023

de Eve Bernstein Carlson et Frank W. Putnam, mars 1993

Traduction : Jenny Ann RYDBERG

Résumé

Les auteurs passent en revue une vaste sélection d’études en rapport avec les normes, la fiabilité et la validité de l’Échelle des expériences dissociatives (EED). Sont abordées l’utilisation clinique et de recherche appropriée ainsi que les études analytiques factorielles et des méthodes d’analyse statistiques fructueuses. Les recherches actuelles portant sur l’EED sont décrites et de nouvelles questions de recherches prometteuses sont soulignées. Des suggestions sont faites pour la traduction et l’utilisation du DES dans d’autres cultures. Une deuxième version de l’EED, plus facile à marquer, est proposée en annexe.

Table des matières

• Introduction
• Description et utilisation adaptée de l’Échelle
• Développement de l’Échelle
• Administration et cotation de l’Échelle
• Normes
• Fiabilité
• Validité
• Analyses factorielles et sous échelles
• Utilisation de scores limites avec l’EED
• Utilisation clinique de l’EED
• Utilisation du DES traduit
• L’EED II/k
• Analyse statistique de scores EED
• Recherches actuelles sur l’EED
• Directions futures
• Conclusion
• Références

Introduction

Notre compréhension du rôle des symptômes dissociatifs dans les troubles psychologiques a beaucoup changé au cours de cette dernière décennie. Auparavant, on pensait que les troubles dissociatifs étaient rares et on n’accordait pas beaucoup d’importance au rôle de la dissociation dans d’autres troubles mentaux. Mais des études récentes ont trouvé des taux d’icidence pour le trouble de personnalité multiple (le trouble dissociatif le plus sévère) allant de 2,4 à 11,3 % des échantillons de patients psychiatriques hospitalisés (Bliss & Jeppsen, 1985; Graves, 1989; Ross, 1991; Ross, Anderson, Fleisher, & Norton, 1991). De plus, des taux élevés de symptômes dissociatifs ont été trouvés dans des échantillons de sujets présentant un état de stress post-traumatique (Branscomb, 1991; Bremner, Southwick, Brett, Fontana, Rosenheck, & Charney, 1992; Carlson & Rosser-Hogan, 1991; Kulka, Schlenger, & Fairbank, 1988; Waid, 1988) et chez les sujets ayant subi des abus dans l’enfance (Anderson, Yasenik, & Ross, 1993; Chu & Dill, 1990; Coons, Bowman, Pellow, & Schneider, 1989; Coons, Cole, Pellow, & Milstein, 1990; Goodwin, Cheeves, & Connell, 1990; Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Ross, Anderson, Heber, & Norton, 1990a; Sanders & Giolas, 1991; Sanders, McRoberts, & Tollefson, 1989; van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Ces résultats et d’autres qui sont présentés ci-dessous indiquent que la dissociation pourrait constituer un processus important pour un grand nombre de patients psychiatriques.

L’Échelle des expériences dissociatives a été développée en tant qu’outil clinique pour aider à identifier les patients présentant une psychopathologie dissociative et en tant qu’outil de recherche pour fournir un moyen de quantifier les expériences dissociatives. Bien que son développement et sa validation initiale aient été décrits ailleurs (Bernstein & Putnam, 1986), d’importantes nouvelles recherches ont apporté des normes étendues pour l’échelle et de nouvelles informations sur sa fiabilité et sa validité. Nous présentons ici des informations qui devraient s’avérer pertinentes dans une variété de contextes d’utilisation de l’échelle.

Description et utilisation adaptée de l’échelle

L’Échelle des expériences dissociatives (EED) est un questionnaire d’autoévaluation de la fréquence des expériences dissociatives. L’échelle est conçue pour évaluer des traits (par opposition à des états) et elle enquête sur la fréquence d’expériences dissociatives dans la vie quotidienne des sujets. L’échelle a été développée pour tenter d’apporter une manière fiable, valide et pratique de quantifier les expériences dissociatives. Sa conception vise à déterminer la contribution de la dissociation à divers troubles psychiatriques et à servir d’outil de dépistage pour les troubles dissociatifs (ou les troubles avec une composante dissociative significative tel que l’état de stress post-traumatique). Une échelle de réponses qui permettait aux sujets de quantifier leurs expériences pour chaque item a été utilisée de telle sorte que les scores reflétaient une gamme plus large de symptomatologie dissociative que ce qui aurait été possible avec un format dichotomique (oui/non).

Bien que l’échelle ait été utilisée pour mesurer la dissociation dans des populations non cliniques (normales), ceci ne correspondait pas à l’intention première et les utilisateurs devraient en être avertis. Puisque les sujets non cliniques obtiennent typiquement des scores dans un écart assez étroit au bas de l’échelle EED, de petites différences entre ces sujets peuvent ne pas être significatives.

De manière similaire, puisque l’EED a été développée pour des adultes (personnes de 18 ans ou plus), le langage utilisé et les expériences décrites sont adaptés aux adultes, mais peuvent ne pas être adaptés à des personnes plus jeunes. Bien que l’échelle ait été utilisée en recherche sur des personnes âgées entre 12 et 17 ans de la population générale et d’un échantillon psychiatrique (Ross, Ryan, Anderson, Ross, & Hardy, 1989; Sanders et al., 1989), la validité des scores pour les personnes de moins de 18 ans n’a pas été étudiée. Les scores pourraient avoir un sens différent pour les personnes plus jeunes parce qu’elles interpréteraient les questions différemment. Nous développons actuellement une échelle EED adaptée aux adolescents.

Enfin, l’EED n’a pas été conçue pour servir d’instrument diagnostique. Des scores EED élevés ne doivent pas être interprétés comme une indication d’un diagnostic de trouble dissociatif. La section sur les scores limites apporte de l’information sur l’utilisation de l’EED dans la détection de patients présentant des troubles dissociatifs. Les chercheurs ou les cliniciens qui cherchent un instrument diagnostique devraient utiliser une entrevue diagnostique pour les troubles dissociatifs (voir la section Utilisation clinique).

Tableau 1. Scores DES moyens ou médians populations pour diverses études

Études numérotées comme suit : 1= Bernstein & Putnam, 1986; 2= Ross, Norton & Anderson, 1988; 3= Frischholz et al., 1990; 4= Carlson et al., unpublished data; 5= Coons et al., 1989; 6= Branscomb, 1991; 7= Bremner, Southwick, Brett, Fontana, Rosenheck & Charney, 1992; 8= Chu & Dill, 1990; 9= Demitrack et al, 1990; 10= Goldner et al., 1991.

Développement de l’échelle

Les items pour l’EED ont été développés à partir d’entrevues avec des personnes ayant un diagnostic DSM-III pour troubles dissociatifs et en consultation avec des experts dans le diagnostic et le traitement de troubles dissociatifs. Les items développés comprenaient des expériences de perturbation de la mémoire, de l’identité, de la conscience et de la cognition. Ceux-ci incluaient des expériences souvent désignées sous le nom d’amnésie, de dépersonnalisation, de déréalisation, d’absorption, d’investissement imaginaire. Les expériences de dissociation des affects ou des impulsions ont été exclues de l’échelle pour éviter que les items ne chevauchent les altérations de l’affect ou de l’impulsivité liées aux troubles affectifs. En d’autres termes, il a été jugé préférable d’éviter d’avoir une échelle dissociative sur laquelle certains sujets pourraient obtenir des scores élevés seulement sur base d’expériences fréquentes d’altérations de l’affect ou de l’impulsivité. Les items ont été formulés de sorte à demeurer compréhensibles pour le plus grand nombre d’individus et dans le but d’éviter les implications d’une quelconque indésirabilité sociale des expériences.

Une discussion de l’échelle de réponses utilisée dans la version originale de l’échelle est proposée dans Bernstein & Putnam (1986). [Une deuxième version de l’échelle, développée récemment, se veut plus facile à marquer, tout en apportant une certaine précision au niveau quantitatif (voir la section sur le DES II ci-dessous)].

Le testing pilote de l’échelle a été complété sur deux formes préliminaires de l’échelle, avec des sujets normaux et schizophrènes. Ces échantillons ont été sélectionnés afin de s’assurer que les questions étaient comprises par des sujets très divers, incluant ceux atteints de troubles psychiatriques sévères. Des commentaires ont aussi été sollicités des cliniciens traitant des patients présentant des troubles dissociatifs.

Administration et marquage de l’échelle

L’échelle est un questionnaire d’autoévaluation, elle est donc auto administrée. Les directives sur la page de couverture de l’échelle invitent les sujets à ne considérer que les expériences qui ne surviennent pas sous l’effet de drogues ou de l’alcool. Dans le cas où le sujet est analphabète ou qu’il éprouve des difficultés à lire, les instructions et les questions peuvent lui être lues à haute voix et répétées et le sujet peut être assisté pour marquer ses réponses. Si un sujet ne comprend pas la ligne de réponse de l’échelle, on peut lui dire que 0% signifie «Ceci ne vous arrive jamais» et 100% signifie «Ceci vous arrive tout le temps».

L’échelle est marquée en mesurant le trait marqué par le sujet au 5mm près pour chaque item. Ainsi, les scores pour chaque item peuvent aller de 0 à 100 et peuvent correspondre à n’importe quel multiple de cinq (0, 5, 10, 15, 20, etc.). Un score total pour toute l’échelle est établi en calculant le score moyen pour tous les items (additionnez les scores de tous les items et divisez par 28). Une version alternative et disponible de l’échelle est plus aisée à marquer puisqu’elle implique d’entourer une réponse (voir section sur DES II ci-dessous).

Il est important d’obtenir un exemplaire du DES original plutôt que de copier l’annexe de l’article paru dans le Journal of Nervous and Mental Disease. Comme la taille de l’article a été réduite, la ligne de réponse ne mesure pas 100mm dans l’annexe. De plus, l’item 25 n’a pas été inclus lors de l’impression de l’annexe.

Normes

De nombreuses études ont recueilli des données EED sur une vaste gamme de populations cliniques et non cliniques. Le tableau 1 montre les moyennes et les écarts-types (ou les médianes) ainsi que le nombre de sujets (entre parenthèses) pour une sélection d’échantillons de diverses études. Les groupes ayant obtenu de faibles scores se trouvent en haut du tableau et les groupes ayant des scores élevés se trouvent près du bas. L’ordre de présentation des études a été établi pour faciliter la comparaison entre les groupes ; il n’est pas chronologique. Bien qu’il existe quelques variations entre les échantillons au niveau de la cotation, les scores moyens et le classement des scores de groupe au sein des études sont extrêmement convergents entre les différentes études. Il faut noter que les scores ne reflètent pas nécessairement le niveau de psychopathologie puisque plusieurs items EED concernent des formes non pathologiques de dissociation (comme la rêverie). En conséquence, les scores EED peuvent revêtir des sens différents dans des échantillons cliniques et non cliniques. Par exemple, les grands adolescents obtiennent des scores relativement élevés sur l’EED (comparables à ceux obtenus par les sujets atteints de troubles des conduites alimentaires), mais ils tendent à présenter des expériences de dissociation faibles à modérées.

Fiabilité

Comme décrit ci-dessus, l’EED a été conçue pour mesurer les traits dissociatifs. Nous avons abordé ailleurs la question de comment l’EED peut se concevoir comme mesurant la propension à la dissociation (Carlson & Putnam, 1989). Nous nous attendons donc à observer des scores stables sur de courtes périodes de temps et des scores convergents entre les divers items.

Les résultats d’études sur la fiabilité de l’EED sont montrés dans le tableau 2 (Bernstein & Putnam, 1986; Frischholz, Braun, Sachs, Hopkins, Shaeffer, Lewis, et al., 1990; Pitblado & Sanders, 1991). Ces résultats montrent que l’EED possède une bonne fiabilité test-retest et interne (méthodes moitié-moitié [split-half] et de Kuder Richardson). D’après Rosenthal and Rosnow (Rosenthal & Rosnow, 1991), «Pour les besoins d’évaluations cliniques, les coefficients de fiabilité d’approximativement 0,85 et plus peuvent être considérés comme indicatifs de tests psychologiques fiables» (p.50). Le coefficient de fiabilité plus faible rapporté par Pitblado et Sanders (1991) reflète sans doute l’homogénéité de leur échantillon d’étudiants de l’enseignement supérieur puisque la restriction de la variabilité des scores produit une réduction du coefficient de corrélation. De plus, la fiabilité inter-juges pour la cotation de l’EED a été étudiée par Frischholz et al. (1990) qui ont trouvé un coefficient de concordance relative de 0,99 entre les juges (n=20).

Validité

La validité de l’EED a été établie par des études qui ont rassemblé des données pertinentes à la validité de construction et à la validité critérielle de l’échelle.

Validité de construction

La validité de construction se réfère à la capacité d’un instrument à mesurer avec précision une variable, dans ce cas précis la dissociation. D’après Anastasi (1988), toutes les informations sur la validité et la fiabilité d’un test contribuent à sa validité de construction.

La preuve la plus évidente de la validité de construction de l’EED est le fait que ceux qui sont supposés obtenir des scores élevés le font et que ceux qui sont supposés obtenir des scores faibles le font aussi. Le tableau 1 montre que les sujets présentant un ESPT, un trouble dissociatif non spécifié ou un trouble de personnalité multiple obtiennent des scores très élevés sur l’échelle. Il est approprié que les scores les plus élevés sur l’EED soient obtenus par des sujets atteints de troubles dissociatifs. Les scores élevés des sujets ESPT sont cohérents avec des descriptions antérieures dans la littérature d’une symptomatologie dissociative importante dans cette population (Blank, 1985; Kolb, 1985). Les adultes de la population générale obtiennent des scores très faibles, tel qu’attendu. Les scores relativement élevés obtenus par des sujets qui étaient de grands adolescents est compatible avec des recherches antérieures montrant des niveaux élevés de dissociation chez les étudiants de l’enseignement supérieur (e.g. (Dixon, 1963; Myers & Grant, 1970). Les scores élevés chez les sujets atteints de troubles de la conduite alimentaire sont cohérents avec de nombreux résultats d’études dans ce domaine (voir Emitrack, Putnam, Brewton, Brandt, & Gold, 1990).

Deux méthodes spécifiques pour évaluer la validité de construction comprennent la validité convergente et la validité discriminatoire. Pour établir la validité convergente, on montre que le nouvel instrument est en corrélation avec d’autres outils de mesure de la même variable. Bien qu’il n’existe pas d’instrument d’évaluation de la dissociation dont la fiabilité et la validité soient établies, avec lequel comparer l’EED, la validité convergente peut être étudiée en comparant l’échelle à des échelles de dissociation non encore validées et à des instruments d’évaluation de variables liées. Frischholz et al. (Frischholz, Braun, Sachs, Schwartz, Lewis, Schaeffer, et al., 1991 ont rapporté une corrélation de Pearson de 0,52 entre l’EED et l’Échelle d’altération de la perception [Perceptual Alteration Scale] (une échelle de dissociation non encore validée) et Nadon et al. (Nadon, Hoyt, Register, & Kihlstrom, 1991) ont rapporté une corrélation de Pearson de 0,82 entre les deux mesures. Ces deux coefficients de validité se comparent favorablement au coefficient de validité moyen de 0,46 rapporté pour le MMPI dans une méta-analyse de sa validité (Rosenthal & Rosnow, 1991).

Frischholz et al. (1991) ont aussi établi la corrélation de scores EED avec des scores mesurant des variables liées à la dissociation incluant l’Échelle d’absorption Tellegan [Tellegan Absorption Scale (TAS)] et l’Échelle d’intolérance de l’ambiguïté [Ambiguity Intolerance Scale (AIS)] Ils ont trouvé des corrélations de 0,39 et 0,24 entre le score EED total et le TAS et EIS (respectivement) dans un échantillon de 311 étudiants de l’enseignement supérieur. Bien que les coefficients puissent être réduits par le peu de variation entre les scores de cet échantillon homogène, il semble bien exister des relations modérées entre l’EED et les instruments mesurant des variables liées. Frischholz et al. concluent que ces niveaux de validité convergente soutiennent l’hypothèse que l’EED constitue un instrument de mesure valide de la dissociation. Une autre étude a trouvé de petites corrélations entre les scores EED et des mesures de l’hypnosabilité [Frischholz, 1992]. Pour une discussion plus approfondie de la relation entre la dissociation et l’hypnosabilité, voir Carlson, sous presse; Carlson & Putnam, 1989; Frischholz et al., 1992.

La validité discriminatoire est établie en montrant que les scores du nouvel instrument de mesure ne sont pas en haute corrélation avec des variables supposées non liées à la variable en question. Bernstein & Putnam(1986) n’ont trouvé aucune relation significative entre les scores EED et le statut socioéconomique, ni entre les scores EED et le sexe. Ces résultats ont été reproduits par Ross, Joshi, et Currie (Ross, Joshi, & Currie, 1990) qui n’ont trouvé aucune différence dans les scores EED selon le sexe, le niveau de revenus, la situation d’emploi, la formation ou l’appartenance religieuse dans un échantillon de 1055 adultes de la population générale. Dans un échantillon de 35 sujets vétérans du Vietnam et présentant un ESPT, Branscomb (1991) n’a trouvé aucune différence dans les scores EED en comparant selon la race (caucasienne et américaine africaine). Tant l’étude de Bernstein et Putnam (1986) que celle de Ross et al. (1990) ont trouvé de faibles corrélations négatives entre les scores EED et l’âge. Il existe plusieurs raisons possibles qui expliqueraient pourquoi les personnes plus jeunes obtiennent des scores plus élevés sur l’EED. Cela peut être parce qu’elles ont davantage d’expériences dissociatives, parce qu’elles sont plus disposées ou susceptibles de rapporter de telles expériences ou parce qu’elles sont davantage susceptibles d’interpréter leurs expériences comme correspondant à celles décrites dans les items EED. Ces trois explications semblent plausibles.

En résumé, les études sur les scores EED pour différents groupes diagnostiques et les études sur la validité convergente et discriminatoire de l’EED apportent toutes des preuves de la validité de construction de l’échelle. Des preuves additionnelles de la validité de construction de l’EED sont fournies par les analyses factorielles de l’échelle (voir la section sur les analyses factorielles et les sous-échelles ci-dessous).

Tableau 2 : Fiabilité de l’EED

Validité critérielle

Des preuves de la validité critérielle de l’EED sont apportées par plusieurs études. La validité critérielle est une indication de la concordance de l’outil de mesure avec des critères liés à la variable mesurée. Dans le cas de l’EED, la validité critérielle s’établirait en apportant la preuve que les scores EED concordent avec les critères de diagnostic de troubles dissociatifs du DSM. La première preuve de validité critérielle est constituée par les scores élevés obtenus dans des études sur des sujets avec des troubles dissociatifs, tels que montrés dans le tableau 1. Il apparaît clairement que les sujets ayant reçu un diagnostic DSM-III de troubles dissociatifs obtiennent des scores plus élevés que les sujets de tous les autres groupes.

La validité concourante (ou capacité prédictive) de l’EED a été étudiée pour établir davantage sa validité critérielle. La validité concourante compare les résultats de l’outil de mesure à d’autres critères évalués en même temps. Dans une vaste étude multi-centres (N=1051), un score limite a été utilisé pour classer des sujets d’un échantillon psychiatrique comme ayant ou non un trouble de personnalité multiple. Le critère utilisé dans cette étude était le diagnostic DSM-III ou DSM-IIIR du trouble de personnalité multiple. Puisque le diagnostic psychiatrique n’est pas très fiable en général, un certain degré d’erreur a été introduit dans les résultats à cause du manque de cohérence au niveau du diagnostic. Il est assez probable que de nombreux sujets avec un trouble de personnalité multiple ont été mal diagnostiqués. Malgré ces sources d’erreur, l’analyse a donné un taux de sensibilité pour l’échelle (proportion de sujets avec un trouble de personnalité multiple correctement identifiés) de 74% et un taux de spécificité (proportion de sujets non atteints de trouble de personnalité multiple correctement identifiés) de 80% (Carlson et al., 1993). Deux autres études sur la capacité prédictive de l’EED ont fourni des résultats similaires (Frischholz et al., 1990; Steinberg, Rounsaville & Cicchetti, 1991). Ces résultats indiquent que l’échelle possède une bonne validité concourante et critérielle.

Analyse factorielle et sous-échelles

Des études d’analyse factorielle de l’EED ont apporté quelques renseignements sur la nature des variables sous-jacentes mesurées par l’échelle. Une analyse factorielle a été conduite sur des scores EED provenant d’un large éventail de sujets psychiatriques et non cliniques (N=1574) (Carlson, Putnam, Ross, Anderson, Clark, Torem, et al., 1991). Trois facteurs principaux ont émergé de l’analyse et étaient responsables de 49% de la variance parmi les scores des items. Le premier facteur a été interprété comme reflétant la dissociation amnésique et comprenait les 3, 4, 5, 6, 8, 10, 25 et 26. Un deuxième facteur semblait représenter l’absorption et l’investissement imaginaire et comprenait les items 2, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23. Le troisième facteur correspondait aux expériences de dépersonnalisation et de déréalisation et comprenait les items 7, 11, 12, 13, 27, 28. Les facteurs semblent représenter des variables cohésives et relativement indépendantes. Cette structure factorielle de base a été reproduite dans une étude d’analyse factorielle de confirmation menée par Schwartz (Schwartz & Frischholz, 1991).

Une analyse factorielle conduite sur des données provenant de sujets non cliniques n’a donné qu’un ensemble de facteurs légèrement différents. Dans cette analyse, trois facteurs ont été trouvés, responsables de 40% de la variance des scores. Pour les sujets non cliniques, la plus grande variance pouvait être attribuée aux items se rapportant à un facteur d’absorption et de changeabilité (Carlson et al., 1991). Ce facteur était responsable 18% de la variance des scores et comprenait les items 12, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23 et 24. Un deuxième facteur constitué par les items de déréalisation et de dépersonnalisation (3, 4, 7, 11, 12, 13 et 28) était responsable de 13% de la variance des scores. Un troisième facteur couvrant les facteurs amnésiques ne couvrait que 3 items (5, 6 et 8) et était responsable de 9% de la variance des scores. Une étude séparée d’analyse factorielle de données provenant d’une population non clinique a donné des résultats similaires (Ross, Joshi, & Currie, 1991). Trois facteurs étaient responsables de 47% de la variance des scores, avec huit sur les dix items classés au-dessus de la pondération sur le premier facteur.

Les chercheurs et les cliniciens ont utilisé les résultats ci-dessus pour créer des sous-échelles destinées à mesurer des composantes de la dissociation. Certains cliniciens ont indiqué qu’ils trouvent les sous-échelles utiles pour prendre des décisions diagnostiques telles que le diagnostic différentiel entre le trouble de personnalité multiple et le trouble dissociatif non spécifié. Mais des analyses statistiques récentes ont indiqué que les sous-échelles dérivées d’analyses factorielles telles que celles décrites ci-dessus pourraient en fait ne pas mesurer les composantes de la dissociation qu’elles étaient censées évaluer. Waller (sous presse) a révisé l’EED pour la douzième édition de l’Annuaire des mesures mentales Buros [Buros Mental Measurements Yearbook] et a noté que les items EED sont asymétriques dans les échantillons non cliniques et dans beaucoup d’échantillons cliniques et que les corrélations de Pearson (qui forment la matrice pour l’analyse factorielle) sont asymétriques. Il montre également qu’une analyse factorielle de données asymétriques peut produire de faux facteurs.

Waller a effectué une nouvelle analyse des données utilisées pour les analyses factorielles de Carlson et al. (1991) et a contrôlé la présence d’asymétrie des items. Il a conclu qu’en contrôlant l’asymétrie, seul un facteur général transparaît de l’analyse. Le facteur général sous-tend tous les items de l’EED. Les trois facteurs identifiés plus haut semblent refléter la fréquence avec laquelle les sujets adhèrent à certains items. Ainsi, le facteur « absorption » pourrait être un facteur de « fréquence d’adhésion élevée », le facteur de « déréalisation et de dépersonnalisation » pourrait être un facteur de « fréquence d’adhésion modérée » et le facteur d’ « amnésie dissociative », un facteur de « fréquence d’adhésion faible ». Il semble donc que le contenu des items EED se confond avec la fréquence ou la rareté des expériences. À présent, il est impossible de dire si les scores des sous-échelles pour un sujet ou un groupe particulier mesurent réellement des composantes de la dissociation ou s’ils mesurent seulement la fréquence d’adhésion. Il apparaît que l’échelle ne mesure de manière fiable que le facteur général de dissociation. Les chercheurs et les cliniciens devraient garder ces résultats à l’esprit s’ils souhaitent utiliser les scores des sous-échelles dérivés d’études antérieures d’analyse factorielle.

Utilisation de scores limites avec l’EED

L’utilisation d’un score limite pour identifier les personnes qui pourraient présenter un trouble dissociatif ou un trouble avec une composante dissociative importante est discutée en détail dans Carlson et al. (Carlson et al., 1993). Comme cela a été décrit ci-dessus, l’utilisation d’un score total de 30 et plus pour identifier les personnes qui pourraient être gravement dissociatives permettra (en moyenne) d’identifier correctement 74% de celles qui ont un trouble de personnalité multiple et 80% de celles qui n’en ont pas (Carlson et al., sous presse). Dans cette analyse, 61% des personnes qui ont obtenu un score de 30 ou plus et qui n’avaient pas de trouble de personnalité multiple présentait un état de stress post-traumatique ou un trouble dissociatif autre que le trouble de personnalité multiple. Cela signifie qu’une proportion très élevée des personnes ayant obtenu un score de 30 ou plus aura probablement un trouble autre que le trouble de personnalité multiple mais qui est caractérisé par une forte composante dissociative. Une analyse de la courbe caractéristique décrite dans Carlson et al. (1993) a indiqué que 30 était le score limite optimal pour maximiser la précision des prédictions.

En appliquant le théorème de Bayes (Meehl & Rosen, 1955) à l’analyse du score limite, nous pouvons observer l’effet des taux de base faibles pour le trouble de personnalité multiple sur les prédictions établies à partir de scores EED. L’application du théorème de Bayes à la population psychiatrique générale montre que la probabilité qu’une personne atteinte du trouble de personnalité multiple obtienne un score inférieur à 30 est assez faible : si l’analyse est représentative, seul 1% des personnes obtenant un score inférieur à 30 aura un trouble de personnalité multiple. Mais il est assez probable que des personnes obtenant score de 30 ou plus n’ont pas réellement un trouble de personnalité multiple. Ceci est dû au fait que la fréquence du trouble de personnalité multiple est assez faible, même dans une population psychiatrique (voir l’introduction pour les estimations de prévalence). En effet, les projections d’une analyse indiquent que seulement 17% des personnes dans un échantillon donné qui obtiennent un score de 30 ou plus sur l’EED auront un trouble psychiatrique de personnalité multiple (Carlson et al., 1993). Les autres 83% des scores élevés appartiendront à des personnes qui n’ont pas de trouble de personnalité multiple, bien que plusieurs auront un ESPT ou un trouble dissociatif autre que le trouble de personnalité multiple. Les usagers cliniques de l’EED doivent garder ces résultats à l’esprit et se souvenir que l’EED n’est pas un outil définitif pour établir le diagnostic des patients atteints d’un trouble de personnalité multiple, mais constitue plutôt un outil de dépistage pour les personnes présentant des niveaux élevés de dissociation.

Des entrevues cliniques structurées fiables et valides pour les troubles dissociatifs existent pour aider les cliniciens à établir des diagnostics (voir section Utilisation Clinique ci-dessous).

Utilisation clinique de l’EED

De nombreux cliniciens ont utilisé l’EED comme un outil de dépistage pour identifier les personnes à tendance dissociative élevée, mais ne sont pas certains de la meilleure manière de procéder lorsque quelqu’un obtient un score élevé sur l’échelle. Quand un patient obtient un score supérieur à 20 ou 30 sur l’EED, le clinicien voudra généralement en savoir davantage sur les expériences dissociatives qui ont contribué au score élevé. Une approche d’investigation approfondie serait d’utiliser l’échelle complétée pour interroger le patient. Pour chaque item ayant un score de 20 ou plus, le clinicien demanderait au patient un exemple de l’expérience dissociative (e.g., «Pouvez-vous me donner un exemple d’une occasion où vous avez trouvé quelque chose parmi vos affaires que vous ne vous souveniez pas d’avoir acheté ?») Avec cette méthode, il est possible d’apprendre si un patient a compris la question dans un autre sens que celui qui était voulu. Par exemple, un patient pourrait répondre à la question ci-dessus : «Parfois ma femme m’achète de nouvelles chemises et je les trouve dans l’armoire.» Clairement, cette expérience n’est pas un exemple de dissociation et le score élevé est trompeur.

Une autre approche serait d’utiliser l’une des deux entrevues cliniques structurées pour les troubles dissociatifs disponibles. Le protocole d’entrevue pour troubles dissociatifs développé par Ross (Dissociative Disorders Interview Schedule) (Ross et al., 1989) et l’entrevue clinique structurée pour les troubles dissociatifs DSM-III-R développé par Steinberg (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Dissociative Disorders) (Steinberg et al., 1990) peuvent tous deux être utilisés pour établir ou éliminer un diagnostic de trouble dissociatif.

Utilisation de la traduction de l’EED

L’EED a été traduite dans plusieurs langues et est disponible auprès des auteurs en français, espagnol, italien, néerlandais, hindi, cambodgien, hébreu, japonais et tchèque. Des traductions sont actuellement en cours pour des versions en suédois et en inuktitut. Les traductions de l’EED ont permis de comparer des sujets dissociatifs néerlandais, français et américains (Ensink & van Otterloo, 1989; Malarewitz, 1990). Dans l’étude de Ensink et van Otterloo, les sujets ayant un trouble de personnalité multiple ont obtenu des scores assez similaires à ceux obtenus dans l’étude de Bernstein & Putnam (1986). L’EED a été traduite en cambodgien afin de mesurer les niveaux de dissociation chez les réfugiés cambodgiens vivant aux États-Unis (Carlson & Rosser-Hogan, 1991).

Il faut être attentif à plusieurs questions importantes lorsqu’on traduit des outils de mesure psychologiques dans des langues et des cultures différentes. Quelques unes des lignes directrices les plus importantes pour la traduction d’instruments de recherche sont décrites par Brislin (Brislin, 1986). Premièrement, les items de l’échelle doivent être traduits de manière conceptuelle plutôt que littérale. Ceci afin d’assurer que les expressions familières ne soient pas traduites littéralement et que les termes et concepts non familiers dans une autre culture n’apparaissent pas dans les items traduits. Deuxièmement, il est parfois sage d’éliminer les items qui n’ont pas d’équivalent conceptuel dans une autre culture ou population. Par exemple, en traduisant une mesure des symptômes d’ESPT pour l’utilisation auprès de réfugiés, il aurait été dénué de sens de demander aux réfugiés s’ils avaient perdu leur intérêt pour leurs activités habituelles après une expérience traumatique. Puisque les sujets ne pouvaient entreprendre aucune de leurs activités précédentes au Cambodge, il a été jugé utile d’éliminer cet item (Carlson & Rosser-Hogan, 1991). Troisièmement, il est important d’inclure de nouveaux items qui représentent les expériences qui ont lieu dans la seconde culture mais qui ne faisaient pas partie de l’expérience culturelle de ceux pour qui l’outil a été développé initialement. (A. Kleinman, communication personnelle, octobre 1991). Quatrièmement, il est crucial d’effectuer une traduction en l’aveugle en sens inverse vers la langue d’origine de l’outil traduit afin de pouvoir comparer et réconcilier cette traduction en sens inverse avec la version originale. Ce processus permet la vérification nécessaire de la précision de la traduction.

En interprétant les scores EED d’une version traduite, il importe de se souvenir que l’EED n’aura pas nécessairement le même niveau de fiabilité ou de validité dans une langue ou une culture différente. La fiabilité et la validité de l’échelle dans toute nouvelle culture devront être établies de manière indépendante. De manière similaire, les scores EED n’auront pas nécessairement la même signification d’une culture à l’autre. Par exemple, un score de 30 sur l’EED peut avoir une signification différente à l’extérieur des États-Unis. Cela signifie que le score limite suggéré ici pour identifier une pathologie dissociative ne sera pas nécessairement approprié quand l’échelle est administrée à des personnes issues d’une autre culture.

L’EED II

Une deuxième version de l’EED, plus facile à coter, a été développée. L’échelle de réponses a été modifiée ; l’échelle visuelle analogique a été remplacée par un format numérique allant de 0 à 100 (par dizaines). On invite le sujet à entourer pour chaque item le nombre qui décrit le mieux le pourcentage du temps où il éprouve l’expérience décrite. Une copie de cet outil se trouve dans l’Annexe A et les chercheurs et les cliniciens sont invités à reproduire l’échelle pour l’utiliser sans autre autorisation spécifique. L’EED II a été testée et produit des scores très similaires à ceux obtenus avec l’EED originale. Nous avons obtenu des données avec l’EED II avec 40 sujets présentant une personnalité multiple, 36 grands adolescents et 42 adultes de la population générale. Nous avons comparé les scores totaux des groupes sur la nouvelle version de l’EED (en utilisant les données d’une vaste étude regroupant plusieurs centres) et nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les moyennes des groupes pour aucun groupe. D’autres études devraient être effectuées pour établir davantage l’équivalence de cette nouvelle version de l’EED mais nous considérons que la modification de l’échelle est si mineure que nous sommes confiants que la nouvelle version donnera des résultats comparables à ceux de l’ancienne version.

Analyse statistique de l’EED

Depuis la première publication de l’EED, quelques questions relatives à l’analyse statistique des scores EED ont été soulevées. Premièrement, alors que nous avions initialement suggéré que seules les statistiques non paramétriques soient utilisées pour analyser les données EED, nous recommandons maintenant d’utiliser les statistiques paramétriques pour les échantillons de taille modérée (N>30). Nous sommes arrivés à cette conclusion après avoir observé que pour les échantillons de taille moyenne, les scores moyens sont généralement équivalents aux scores médians. De plus, puisque les distributions des moyennes des échantillons suivent généralement une courbe de distribution normale, il y a moins lieu de s’inquiéter d’enfreindre les hypothèses des statistiques paramétriques.

Un deuxième sujet de questionnement vient du fait que trop de chercheurs ne rapportent que les scores EED moyens pour décrire les niveaux de dissociation des échantillons de recherche. Ce type de rapport ne donne habituellement pas une description adéquate des tendances dissociatives des sujets d’un échantillon. En plus d’additionner les moyennes des groupes, les chercheurs devraient tracer les courbes de distribution des scores pour déterminer combien de sujets montrent différents niveaux de dissociation. Alternativement, les chercheurs peuvent calculer le pourcentage de sujets qui obtiennent un score de 30 ou plus sur l’EED. Comme décrit dans la section sur les scores limites, un score de 30 fournit un point limite dérivé de manière empirique pour diviser un échantillon en «dissociateurs élevés» et «dissociateurs faibles». De plus, il est souvent utile d’examiner les scores des items et des sous-échelles des groupes lorsque les différences de moyennes entre groupes ne sont pas obtenues. En d’autres termes, les chercheurs doivent étudier leurs données pour identifier des tendances plus subtiles que les différences de moyennes des groupes.

Recherches actuelles avec l’EED

L’EED a été utilisée dans une grande variété d’études. Nous décrirons brièvement quelques approches de recherche que nous considérons comme étant particulièrement utiles. D’abord, l’échelle a été utilisée pour déterminer le niveau de dissociation dans des échantillons de patients avec des diagnostics psychiatriques variés. Par exemple, l’EED a été utilisée pour mesurer le niveau de dissociation dans des échantillons de patients présentant un état de stress post-traumatique (Branscomb, 1991; Bremner et al., 1992), des patients atteints de troubles des conduites alimentaires (Demitrack et al., 1990; Goldner et al., 1991), et des patients ayant un trouble de la personnalité état-limite (Herman et al., 1989). L’échelle a aussi été utilisée pour mesurer les niveaux de dissociation dans des populations non cliniques telles que la population générale (Ross et al., 1990), des étudiants d’études supérieures (Sanders & Giolas, 1991), et des adolescents (Ross et al., 1989).

Une autre utilisation fructueuse de l’EED permet d’identifier les patients dissociatifs ou des sous-groupes au sein d’un groupe avec diagnostic non dissociatif. Dans ce type d’étude, l’EED est utilisée pour identifier les «dissociateurs élevés» dans un échantillon non dissociatif particulier. Les «dissociateurs élevés» sont alors étudiés plus précisément, souvent par le biais d’une entrevue structurée pour les troubles dissociatifs. De cette manière, on peut identifier un sous-groupe précis qui se distingue par le niveau de dissociation. Le niveau distinctif de dissociation peut s’avérer d’une grande importance dans le diagnostic, la compréhension et le traitement de ce sous-groupe de patients. Un exemple de ce type d’utilisation est l’étude de Ross des «dissociateurs élevés» et «faibles» dans un échantillon d’étudiants d’études supérieures (Ross, Ryan, Voigt, & Eide, 1991).

L’EED a aussi été utilisée pour étudier la relation entre la dissociation et des caractéristiques cliniques spécifiques dans des échantillons de la population générale, psychiatrique, et médicale (voir Carlson [sous presse], pour une revue de ces recherches). Les caractéristiques cliniques qui ont été étudiées jusqu’à présent dans leur relation à la dissociation comprennent les tendances suicidaires, l’automutilation, la somatisation, la douleur pelvienne chronique, le syndrome prémenstruel, l’épilepsie, l’agressivité et les expériences paranormales (Devinsky, Putnam, Grafman, Bromfield, & Theodore, 1989; Jensvold, Putnam, Schmidt, Muller, & Rubinow, 1989; Loewenstein & Putnam, 1988; Quimby, 1991; Richards, 1991; Ross, Fast, Anderson, Auty, & Todd, 1990b; Ross & Joshi, (sous presse); van der Kolk et al., 1991; Walker, Katon, Neraas, Jemelka, & Massoth, 1992). De manière similaire, l’échelle a été utilisée pour étudier la relation entre la dissociation et les expériences de l’enfance telles que les abus sexuels et physiques (Anderson et al., 1993; Chu & Dill, 1990; Strick & Wilcoxon, 1991).

Un troisième domaine de recherche qui paraît prometteur est l’étude de la relation entre les niveaux de dissociation et les processus biologiques. Une telle étude a montré une corrélation positive significative entre les scores EED et l’acide homovanillique du liquide cérébrospinal et une corrélation négative significative entre les scores EED et les niveau de B-endorphine dans le liquide cérébrospinal dans un échantillon de patients atteints de troubles des conduites alimentaires (Demitrack, Putnam, Rubinow, Pigott, Altemus, Krahn, et al., manuscrit non publié). Une étude utilisant une mesure moins directe des processus biologiques a montré une relation entre les scores EED et la tolérance à la douleur (Giolas & Sanders, 1991). Giolas and Sanders (1991) ont aussi trouvé que les personnes obtenant des scores EED plus élevés rapportent moins la souffrance même quand elles éprouvent un niveau de douleur similaire.

Directions futures

Il existe plusieurs domaines de recherche qui, à notre connaissance, n’ont pas encore été explorés mais qui semblent avoir un grand potentiel. D’abord, l’utilisation de l’EED pour identifier un sous-groupe de sujets dans une population particulière semble particulièrement appropriée pour l’étude de certaines populations qui n’ont pas encore été étudiées de cette manière. Deux populations qui seraient particulièrement intéressantes à étudier seraient les criminels et les délinquants sexuels (des recherches sont en cours au Quebec). Il a souvent été suggéré que les hommes qui ont un passé d’abus physique et/ou sexuel et qui présentent des symptômes dissociatifs fréquents peuvent se retrouver dans le système judiciaire plutôt que dans le système de la santé mentale. On pourrait étudier cette question en identifiant les sous-groupes de criminels et de délinquant sexuels qui sont très dissociatifs et en vérifiant si les taux d’abus dans l’enfance sont plus élevés pour les «dissociateurs élevés» que pour les «dissociateurs faibles» dans la population. Une autre population qui n’a pas été étudiée du point de vue des sous-groupes dissociatifs est celle des toxicomanes. Une hypothèse fréquente veut que certains recourent aux drogues afin de tenter de se soustraire aux émotions déplaisantes (telles que l’anxiété). Il pourrait exister un sous-groupe dans cette population qui recourt aux drogues pour échapper à des expériences désagréables telles que la dépersonnalisation ou la déréalisation ou encore à l’anxiété causée par des moments amnésiques. Pour étudier cette question, il faudrait tenter d’identifier un sous-groupe de «dissociateurs élevés» et analyser leur motivation à recourir aux drogues.

Une autre utilisation assez évidente de l’EED, qu’aucune étude publiée n’a encore décrite, se rapporte aux études sur les effets de différents traitements. Le traitement de troubles dissociatifs devrait avoir pour résultat la diminution de la fréquence et de l’intensité des expériences dissociatives. De simples mesures pré- et post-tests de la dissociation avec l’EED pourrait établir si un mode de traitement particulier est efficace pour réduire la symptomatologie dissociative.

La recherche future du développement d’échelles dissociatives pourrait inclure des études pour établir l’équivalence entre l’EED et l’EED II. Des études sur la fiabilité et la validité de l’EED II seraient également utiles pour confirmer que l’échelle est aussi efficace que l’EED originale. Aussi, il est probable que d’autres chercheurs tenteront de développer des échelles dissociatives qui seront encore plus efficaces que l’EED. De nouveaux instruments dissociatifs devraient être basés sur un concept clairement défini de la dissociation et devraient être au moins aussi efficaces que l’EED en termes de fiabilité et de validité. Des taux élevés de fiabilité interne et test-retest devraient être démontrés. La validité devrait être établie par un large éventail de méthodes, comprenant la validité de critères, la validité convergente et la validité discriminatoire. De plus, un nouvel instrument pourrait présenter plusieurs améliorations par rapport à l’EED. Il serait très utile qu’un nouvel instrument puisse permettre de différencier les sujets de divers groupes diagnostiques qui présentent des niveaux élevés de dissociation, tels que le trouble de personnalité multiple, le trouble dissociatif non spécifié, l’amnésie psychogénique, la fugue psychogénique et l’état de stress post-traumatique. De plus, les items pour une nouvelle échelle pourrait être développés de manière plus systématique que ne l’ont été les items de l’EED. Le nombre d’items pour chaque thème (e.g. la dissociation amnésique, la dépersonnalisation, la déréalisation, l’absorption) pourrait être équilibrée pour représenter les proportions attendues théoriquement ou pourrait simplement rester constant. Certains items pourraient être rendus plus spécifiques ou plus clairement ciblés pour représenter un thème particulier. Les items sur l’amnésie pourraient être conçus pour mesurer séparément des déficits de rappel pour les souvenirs explicites (dépendants du contexte) et implicites (indépendants du contexte). Voici juste quelques exemples de caractéristiques d’une échelle qui permettrait de mesurer la dissociation d’une manière que l’EED ne fait pas.

Conclusion

En conclusion, l’EED a apporté une aide appréciable pour ceux qui s’intéressent à l’évaluation et à l’étude de la dissociation. Elle est utilisée de manière assez répandue pour étudier les taux de dissociation dans divers groupes, pour identifier les personnes qui ont des tendances dissociatives importantes et pour étudier les relations entre la dissociation et d’autres variables. Parce que des dizaines d’études qui utilisent l’EED pour mesurer la dissociation sont encore à l’étape de planification ou en cours de réalisation, ceux qui s’intéressent à la dissociation peuvent s’attendre à de nombreux nouveaux développements dans ce domaine dans les années à venir.

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