L’outil EMDR en alcoologie : réflexions théoriques et cliniques

La méthode EMDR, conçue et développée par Shapiro, est une technique psychothérapique qui, selon le dernier rapport de l’Inserm (2004), peut être opérante dans la résolution des états de stress post-traumatique (ESPT). Son auteur l’envisage comme une thérapie à la fois relationnelle, intrapsychique, cognitive, comportementale et corporelle. La thèse centrale de cette approche repose sur l’idée essentielle selon laquelle l’engrammation physiologique d’expériences passées est la clé de la compréhension des comportements, de la personnalité et des processus psychologiques. Cet article vise à décrire cet outil thérapeutique en envisageant les principaux aspects théoriques sous-jacents et à réfléchir sur son utilisation auprès de malades alcoolo-dépendants souffrant d’ESPT.

Plan de l’article

1. Fondements théoriques
2. Méthodologie
   1. 1 – Histoire du patient et planification du traitement
   2. 2 – Préparation
   3. 3 – Evaluation
   4. 4 – Désensibilisation
   5. 5 – Installation
   6. 6 – Inventaire des sensations corporelles
   7. 7 – Fermeture
   8. 8 – Réévaluation
3. Un cas clinique
4. Discussion et conclusion

Extraits

La clinique nous confronte quotidiennement à des malades alcoolo-dépendants dont les conduites d’éthylisation constituent un mode d’automédication. L’angoisse est particulièrement décrite par nos patients, ainsi que les manifestations dépressives, comme la conséquence d’événements biographiques que les sujets ont eu peine à affronter et dépasser. L’alcool apparaît souvent chez ces personnes en défaut de coping comme « la solution » à même de les soulager. La molécule éthylique présente en effet un pouvoir anxiolytique particulièrement efficace, et souvent préféré à celui des médications proposées. Nous pouvons considérer que ces sujets présentent ce que nous qualifions d’états de stress post-traumatique (ESPT), syndromes qui s’inscrivent dans des difficultés d’adaptation et d’intégration des aléas de l’existence. Combien de deuils non résolus, d’enfances difficiles ou d’éducations défaillantes sont responsables de ces souffrances ! Il s’avère fondamental de tenir compte de ces traumatismes afin d’aider au mieux ces patients à modifier dans l’avenir leur relation avec l’alcool. L’abstinence ne constitue pas la seule solution. Pouvons-nous en effet considérer qu’un sujet abstinent est un sujet « guéri » ? Notre rencontre avec cette population nous montre à l’évidence que non. Il s’agit donc ici d’envisager la psychothérapie qui sera la plus opérante en facilitant la résolution des traumatismes psychiques évoqués ou non au cours de la prise en charge. La dernière expertise collective effectuée par l’Inserm (2004) montre, en dépit des limites méthodologiques imputables à une telle démarche, la valeur thérapeutique des thérapies cognitivo-comportementales au détriment des approches psychodynamiques qui restent le plus souvent utilisées dans les centres de soins en France. Nous proposons, dans le cadre de cet article, d’envisager l’utilisation de la méthode EMDR (Eye Movement Desentization and Reprocessing) qui s’inscrit initialement dans l’approche cognitive. Après avoir développé la démarche et les référentiels théoriques sous-jacents, nous terminerons nos réflexions sur un cas clinique afin de justifier l’usage de cet outil sur un plan thérapeutique.

(…) Nous proposons maintenant de décrire une prise en charge psychothérapeutique qui s’est basée à la fois sur l’utilisation de l’hypnose et celle de l’EMDR. Celle-ci a duré approximativement huit mois, à raison de trois à quatre séances par mois. Mme L., âgée de 39 ans, est rencontrée la première fois au sein d’un service de médecine à la suite d’une tentative d’autolyse médicamenteuse dans un contexte d’alcoolisation aiguë.

La thèse centrale de La méthode EMDR s’appuie sur l’idée essentielle selon laquelle l’engrammation physiologique d’expériences passées est la clé de la compréhension des comportements, de la personnalité et des processus psychologiques. Shapiro envisage cette approche comme une thérapie à la fois relationnelle, intrapsychique, cognitive, comportementale et corporelle. Toutefois, il est possible d’envisager l’efficacité de cet outil à l’aide d’autres paradigmes épistémologiques. Ainsi, Gilligan (2002) envisage qu’un état d’apprentissage spécifique permettrait d’expliquer le processus psychothérapique sous-jacent. Autant dans une transe hypnotique que lors d’une séance d’EMDR, cet état d’apprentissage psychobiologique d’ordre chaotique (Masson, 2003) serait activé alors que l’identité du patient est déstabilisée. Cette déstabilisation est due aux événements de la vie qui requièrent des conditions propres à leur intégration. En effet, l’instabilité est un trait essentiel du processus évolutif en cela qu’il favorise l’adaptation de l’individu aux changements de l’environnement. Bak et Chen (1991) parlent d’une évolution naturelle de tout système, dont l’être humain est un exemple, vers un état critique. Au sein de tout système complexe, l’évolution perpétuelle s’effectue d’un état métastable à un autre. Cette « criticalité auto-organisée » se situerait à la limite de l’adaptation et du chaos. L’identité apparaît ici comme un facteur stable de la vie du sujet même s’il est possible de repérer des cycles identitaires (Haley, 1984). Cet état propice au processus psychothérapique est chaotique en ce sens que le sujet est submergé par des processus inconscients difficilement contrôlables par le conscient. Mais cette instabilité peut être aussi utilisée en vue d’une nouvelle stabilité identitaire, car il s’agit de concevoir le développement de la personne au travers d’un parcours ponctué de crises, de changements où tout est possible, aussi bien l’adaptation que la déstructuration. Cette réorganisation nécessite pour cela un espace sécurisant, tel le cadre thérapeutique.

La prise en charge des malades alcoolo-dépendants à l’aide de la méthode EMDR implique, comme nous venons de le voir, de ne pas se limiter au traitement des conduites d’alcoolisation, car celles-ci sont considérées comme la conséquence plus ou moins directe des traumatismes. Envisager une prise en charge alcoologique en négligeant l’histoire de l’individu, en particulier ce qui engendre sa souffrance actuelle, c’est se limiter à la part symptomatique et prendre le risque d’une amélioration provisoire. Une amélioration durable du malade implique de se pencher sur son existence, de s’intéresser à son insertion culturelle et traditionnelle, de réfléchir à ce qui a construit sa dépendance (Masson, 2004) en envisageant son histoire et les crises plus ou moins bien surmontées. Ou alors, notre souhait est celui de remplacer une dépendance qui pose problème par une dépendance prescrite, voire le plus souvent mal prescrite (Zarifian, 2004), répondant à une demande de facilité dans une société de consommation où même les souffrances de l’âme doivent être traitées avec de l’aspirine ! En tout état de cause, l’usage de l’EMDR n’est justifié qu’auprès d’une population « malade de son passé », c’est-à-dire souffrant de traumatismes réels. Son efficacité apparaît réduite lorsqu’il s’agit d’aider des sujets en prise avec un quotidien particulièrement stressant, où l’alcool prend la forme d’un exutoire illusoire. Une prise en charge comportementale, systémique ou écothérapique (Roustang, 2003) semble alors préférable afin de favoriser des modifications dans la vie actuelle de l’individu. La modification passe par une transformation du système relationnel, une activation des ressources en vue d’affronter ce qui pose problème (approche pragmatique). Enfin, pour les malades alcooliques dits d’habitude (les alcoolites), le soutien psychologique devra suivre cette même voie et ne pas trop se focaliser sur le passé, afin d’éviter tout renforcement de la conduite de dépendance. Si l’on met de côté ceux qui souffrent réellement de maladies psychiatriques, le but de la prise en charge est peut-être de répondre à une « désorientation morale » (Sidoun, 2004) toujours grandissante.