Le traitement d’un traumatisme sexuel dissout la peur de la contamination

Contexte : Chez les patients atteints de trouble obsessionnel ‐ compulsif (TOC) et de trouble de stress post-traumatique (TSPT) concomitant, les schémas comportementaux répétitifs, les rituels et les compulsions peuvent éloigner l’anxiété et servent souvent de stratégie d’adaptation pour contrôler les événements traumatisants. Par conséquent, le traitement de l’événement traumatique peut être crucial pour un traitement efficace de ces symptômes.

Objectif : Dans ce rapport de cas, nous décrivons un patient souffrant de TOC et de TSPT comorbides ayant suivi une pharmacothérapie et une psychothérapie.

Méthodes : Rapport de cas. Un Néerlandais de 49 ans a été soigné pour un TSPT grave et un TOC modérément sévère résultant d’un viol anal commis dans sa jeunesse par un homme adulte inconnu.

Résultats : Le patient a été traité avec de la paroxétine (60 mg), suivi de neuf séances de psychothérapie au cours desquelles des techniques de désensibilisation et de retraitement des mouvements oculaires (EMDR) et d’exposition avec prévention de la réponse (ERP) ont été appliquées. Au cours de la psychothérapie, la rémission des symptômes du TSPT a précédé la rémission des symptômes du TOC.

Conclusions : Cette étude soutient l’idée d’un lien fonctionnel entre le TSPT et le TOC. Traiter avec succès le traumatisme entraîne une diminution de l’anxiété associée aux rappels de traumatisme et diminue ensuite le besoin de symptômes obsessionnels-compulsifs.

Introduction

La psychopathologie des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et des troubles de stress post-traumatique (TSPT) partage le besoin de contrôle comme thème central. Les patients atteints de TOC sont obsédés par la certitude absolue et tentent de contrôler leurs pensées provoquant l’anxiété par des actes ou des rituels répétés. Les patients atteints de TSPT tentent de reprendre le contrôle après avoir vécu un événement incontrôlable en évitant les déclencheurs (Olff, Langeland et Gersons, 2005. Olff M. Langeland, W. Gersons BP. La psychobiologie du SSPT: faire face aux traumatismes. Psychoneuroendocrinology. 2005). Le TOC et le TSPT se produisent simultanément lorsqu’un patient tente de contrôler les souvenirs d’un événement traumatique au moyen de symptômes obsessionnels-compulsifs. On a supposé que les symptômes obsessionnels-compulsifs pouvaient constituer une stratégie d’adaptation (Gershuny, Baer, ​​Jenike, Minichiello et Wilhelm, 2002), transmettant l’illusion de contrôle au milieu d’un événement incontrôlable et de ses conséquences (Pitman, 1993).

La recherche sur des échantillons cliniques traumatisés a confirmé que les TOC, ainsi que les TSPT, peuvent apparaître après une exposition à des événements traumatiques et que le contenu des symptômes obsessionnels-compulsifs peut être associé au traumatisme (De Silva & Marks, 1999; Gershuny, Baer,Wilson, Radomsky, & Jenike, 2003; Pitman, 1993; Sassonet al., 2005). Attendu que la prévalence à vie du TSPT est de 7,4% (De Vries & Olff, 2009), la prévalence du TSPT chez les patients souffrant de TOC en quête de traitement varie entre 10,2% (Shavitt et al., 2009) et 39,4% (Gershuny et al., 2008), et la prévalence des TOC était de 40,9% dans un échantillon de cas liés au terrorisme et au combat Patients atteints de TSPT (Nacasch, Fostick, & Zohar, 2011). Une série de cas de patients TOC résistants au traitement suggère que la co-occurrence de TOC et de TSPT pourrait nuire à l’efficacité du traitement (Gershuny et al., 2003). Dans cette série de cas, une diminution des symptômes du TOC induite par le traitement a provoqué une augmentation des symptômes du TSPT, et inversement, une augmentation des symptômes du TOC a entraîné une diminution des symptômes spécifiques au TSPT.

Objectif

Jusqu’à présent, la rare littérature  sur les TOC et le TSPT concomitants était principalement axée sur la détermination des taux de comorbidité et sur l’impact d’un traumatisme ou du TSPT sur la réponse au traitement du TOC. En pratique clinique, cependant, il est souvent très difficile de savoir quoi traiter en premier, un TOC ou un TSPT ? L’objectif de la présente étude est d’examiner si le traitement du TSPT en ciblant l’événement traumatique facilite le traitement du TOC. Nous décrivons un patient externe souffrant de TOC et de TSPT ayant subi une psychothérapie centrée sur le traumatisme en plus d’un traitement exposition avec prévention de la réponse (ERP) et d’une pharmacothérapie.

Rapport de cas

Albert, un Néerlandais de 49 ans qui vit avec son partenaire masculin, a été référé à notre service par son médecin du travail après 6 mois d’absence pour maladie de son poste d’enseignant. Lors de son admission, il a satisfait aux critères du DSM-IV concernant le TSPT et le TOC, avec des souvenirs quotidiens de traumatismes, des obsessions et des contraintes de nettoyage et de commande plusieurs heures par jour. Le traumatisme a eu lieu à l’âge de 14 ans lorsqu’un homme de 32 ans a violé Albert. Les symptômes du TSPT ont commencé à l’âge de 21 ans, lorsqu’il a discuté pour la première fois de ce qui s’était passé avec son partenaire. Ses symptômes de TOC ont commencé à l’âge de 34 ans, lorsqu’il a parlé du traumatisme à un thérapeute. Les souvenirs de traumatisme ont ensuite évoqué des pensées dans son esprit à propos de se sentir « sale » (y compris son propre corps et son environnement). Il a essayé de s’en débarrasser en prenant régulièrement des douches, en nettoyant, en faisant de l’exercice et en organisant méticuleusement des objets chez lui.

Après l’administration, la paroxétine a été démarrée et augmentée à 60 mg, ce qui a amélioré son sommeil et l’a rendu moins anxieux, bien que les diagnostics de TSPT et d’OCD soient restés inchangés. Au bout de trois mois, Albert a reçu un traitement par l’EMDR (désensibilisation et retraitement des mouvements oculaires) dans le cadre d’un essai clinique randomisé (Nijdam, Gersons, Reitsma, de Jongh et Olff, 2012). Un consentement éclairé écrit a été obtenu après avoir expliqué la nature des procédures. Le plan d’étude de l’essai a été approuvé par le comité d’éthique médicale de l’établissement et a été réalisé conformément au code d’éthique de l’Association médicale mondiale (Déclaration d’Helsinki). L’EMDR est une méthode psychothérapeutique dans laquelle les images les plus pénibles de l’événement traumatique sont identifiées et traitées consécutivement (De Jongh & Ten Broeke, 2004). Albert a suivi neuf séances de psychothérapie, dont sept consacrées à l’EMDR. À partir de la séance 6, lorsque les symptômes du TSPT ont nettement diminué, des techniques ERP ont été ajoutées pour traiter les symptômes restants du TOC.

Comme le montre le tableau 1, l’évolution des symptômes d’Albert a été étroitement surveillée au moyen d’instruments largement utilisés, fiables et valides.

Albert a rapporté que la raison de son comportement obsessionnel-compulsif a cessé dès que l’impact du traumatisme a disparu. Les images de l’événement traumatique se sont dissoutes et il s’est rendu compte qu’il n’était pas « sale », il se sentait moins anxieux et il était moins obligé d’accomplir ses rituels. Au bout d’un an, durant lequel le traitement à la paroxétine avait été poursuivi, Albert ne présentait toujours aucun symptôme de TSPT et de TOC (échelle de l’impact des événements – score total révisé 3, score total de l’échelle de Yale-Brown obsessive compulsive 0).

Discussion

Ce rapport de cas démontre un traitement réussi du TOC et du TSPT comorbides, qui jusqu’à présent n’était pas décrit dans la littérature. Nous rapportons un patient ambulatoire présentant un TOC modérément sévère et un TSPT sévère, dont les symptômes obsessionnels-compulsifs ont commencé après la révélation d’une agression sexuelle et ont été maintenus par des souvenirs du traumatisme. Les symptômes de TOC et de TSPT ont complètement disparu à la suite d’un traitement combiné à la paroxétine et de neuf séances d’EMDR et d’ERP.

Notre stratégie de traitement reposait sur l’hypothèse selon laquelle les symptômes de TOC servaient de stratégie pour faire face aux rappels du traumatisme, ce qui avait été avancé par des études antérieures (Gershuny et al., 2002; Pitman, 1993). Contrairement aux études précédentes, les symptômes du TSPT dans notre étude étaient ciblés en premier lieu par une psychothérapie centrée sur le traumatisme, puis par un traitement des symptômes du TOC par des techniques ERP. L’application de l’EMDR avant l’ERP permettait au patient de réduire plus facilement les symptômes de TOC en raison de la diminution de l’anxiété liée aux rappels de traumatismes. Nos résultats sont conformes à un autre rapport de cas selon lequel une thérapie cognitivo-comportementale centrée sur les traumatismes avait été appliquée avec succès en combinaison avec des techniques ERP dans le traitement du TSPT et présentant des symptômes de TOC concomitants (Tuerk, Grubaugh, Hamner et Foa, 2009). L’addition d’EMDR, toutefois, à l’ERP et au SSRI n’a pas encore été décrite auparavant. Cette affaire soulève la question de savoir si l’EMDR peut être bénéfique pour les patients atteints de TOC sans diagnostic de TSPT. L’EMDR est de plus en plus utilisé pour les troubles psychiatriques autres que le TSPT, si un ou plusieurs événements causaux peuvent être identifiés dans leur étiologie. Des images mentales sont rapportées par 81% des patients atteints de TOC, souvent constituées de souvenirs d’événements indésirables antérieurs (Speckens, Hackmann, Ehlers et Cuthbert, 2007). L’apparition du TOC a été liée à un nombre accru d’événements de la vie (McKeon, Roa et Mann, 1984) et d’événements stressants caractérisés par une perte importante ou une responsabilité accrue (Rasmussen et Tsuang, 1986). Avec EMDR, les images mentales de ces événements pourraient être ciblées et leur détresse émotionnelle pourrait disparaître.

Conclusions

En résumé, la présente étude soutient l’idée d’une relation fonctionnelle entre le TSPT et le TOC et suggère qu’une psychothérapie centrée sur le traumatisme pourrait être utile dans les cas de TSPT et de TOC simultanés résultant d’un événement traumatique. En traitant avec succès le traumatisme, les rappels d’anxiété de traumatisme diminuent, ce qui peut faciliter le traitement du TOC par un système de planification assistée par ordinateur. Cela peut conduire à une trajectoire de traitement raccourcie et éventuellement à une amélioration des résultats du traitement à long terme. Les résultats sont trop préliminaires pour permettre une large diffusion. Par conséquent, des recherches plus poussées sont encouragées pour confirmer ces résultats.