Le protocole de tolérance et d’intégration des affects positifs
Mis à jour le 13 février 2023
Le protocole de tolérance et d’intégration des affects positifs : Une nouvelle application des procédures de la thérapie EMDR pour aider les survivants de la négligence émotionnelle précoce à apprendre à tolérer et à assimiler les moments d’appréciation, de louange et d’affection, un article de Andrew Leeds, publié dans le Journal of EMDR Practice and Research
Article publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – accès payant . Accès gratuit pour les membres de l’association EMDR Europe / EMDR France
Résumé
Les survivants de la négligence précoce et d’autres expériences négatives de l’enfance luttent souvent contre l’anxiété générale et sociale, les états dépressifs et l’image négative de soi. Les stratégies de traitement des survivants basées sur les traumatismes, telles que la thérapie EMDR, la thérapie d’exposition et la thérapie de traitement cognitif, ont tendance à se concentrer sur la résolution des souvenirs d’expériences négatives et traumatiques. Les modèles de développement des capacités d’adaptation, tels que la thérapie comportementale dialectique et la formation à la régulation affective et interpersonnelle (STAIR), mettent l’accent sur la formation à la pleine conscience, à l’affirmation de soi ou à l’auto-apaisement pour les patients présentant des états affectifs négatifs persistants.
À l’ère de la psychothérapie axée sur les traumatismes, un problème clinique souvent négligé est la capacité réduite des survivants de négligence précoce à tolérer et à intégrer des moments d’expérience interpersonnelle positive partagée dans des états émotionnels positifs et des concepts de soi positifs. Les survivants de la négligence ont tendance à utiliser des stratégies d’évitement et des réponses de minimisation manifestes ou cachées pour éviter l’inconfort, l’anxiété ou la confusion qu’ils ressentent dans ce que les autres considèrent comme des interactions sociales agréables et enrichissantes.
Le protocole de tolérance et d’intégration des affects positifs (PAT) vise à aider les survivants de la négligence émotionnelle précoce à apprendre à tolérer et à assimiler les moments d’appréciation, de louange et d’affection.
Ce document propose des principes et une série spécifique d’interventions qui intègrent les procédures standard de la thérapie EMDR avec des adaptations mineures. En plus d’un résumé du protocole PAT, trois études de cas sont décrites pour illustrer les critères de sélection et les réponses cliniques potentielles.
Introduction
Bien que les individus en bonne santé apprécient et bénéficient du partage d’émotions interpersonnelles positives (Fredrickson, 1998), les survivants de négligence et d’abus émotionnels et psychologiques profonds dans la petite enfance trouvent souvent ces expériences aversives en raison du fait qu’il s’agit d’états non familiers – et donc déroutants et anxiogènes (Kashdan et al., 2013) – et qu’ils sont associés à des expériences formatives aversives précoces d’être ignoré, honteux ou blessé. L’incapacité des survivants d’une négligence émotionnelle profonde à tolérer et à assimiler des moments d’états émotionnels positifs partagés peut contribuer à expliquer les réponses atypiques qu’ils ont observées lors du retraitement EMDR standard (Shapiro, 2001, 2018) des souvenirs perturbateurs ainsi que lors des procédures de développement et d’installation des ressources (DIR : Korn & Leeds, 2002 ; Leeds, 2001, Leeds & Shapiro, 2000). Les concepts de la théorie de l’attachement concernant la classification de l’attachement rejetant (évitant) (Main, 1996), le modèle des états comportementaux discrets de Putnam (1997) et le modèle de psychothérapie dynamique à court terme de McCullough (1997, 2003) pour la phobie de l’affect fournissent une base scientifique pour l’application des étapes procédurales de l’EMDR afin d’augmenter la conscience, la tolérance et l’intégration des états émotionnels positifs partagés dans des schémas interpersonnels adaptatifs et le développement de concepts de soi plus résilients et positifs. Ces modèles théoriques et les recherches neurobiologiques pertinentes seront examinés dans un deuxième article. Dans cet article, l’accent est mis sur la description des critères permettant de savoir quand envisager d’appliquer le protocole de tolérance et d’intégration des affects positifs (PAT), une description des principes, un résumé des étapes procédurales et une liste des différences mineures et des congruences essentielles avec les étapes procédurales standard de la thérapie EMDR (Shapiro, 2018, p. 446-448). Trois exemples de cas illustrent la sélection des cas et les réponses cliniques potentielles dans l’utilisation de cette approche dans le but d’encourager la recherche sur cette nouvelle application de la thérapie EMDR. (…)
Brève histoire du PAT
Le développement et l’installation des ressources (DIR : Korn & Leeds, 2002 ; Leeds, 2001, Leeds & Shapiro, 2000) est devenu un élément standard de la formation à la thérapie EMDR et peut être utilisé dans la phase de préparation de la thérapie EMDR pour aider les individus à développer des capacités d’auto-apaisement et d’autorégulation. Elle est largement considérée comme une intervention sûre et de soutien (Amano & Toichi, 2016).
Cependant, bien qu’il soit crédité d’être le développeur de la procédure DIR, l’auteur a vécu une expérience clinique troublante en tentant d’utiliser le DIR avec un patient déprimé suicidaire. L’intention était de renforcer les compétences d’auto-apaisement de cette patiente en installant une ressource d’un souvenir positif d’un autre soutien de son enfance. La patiente a d’abord réagi positivement, mais elle est rapidement devenue désemparée et a fui le cabinet, pour ne plus revenir pendant plusieurs semaines. Cette expérience a démontré que l’utilisation prototypique de la DIR pouvait non seulement ne pas répondre aux besoins cliniques de certains patients, mais aussi suggérer que l’expérience d’une émotion positive partagée pouvait être si mal tolérée par certains individus qu’elle pouvait créer une crise clinique.
Cette expérience de rupture clinique est décrite en détail dans un article ultérieur sur le contexte conceptuel du développement du protocole PAT. Cette réponse inhabituelle mais profondément négative à la procédure de DIR centrée sur le souvenir d’un autre qui apporte son soutien a suscité une recherche de cadres théoriques permettant de comprendre l’intolérance à de tels états affectifs positifs partagés et, en fin de compte, une appréciation plus profonde du rôle de l’attachement insécure dans la conceptualisation des cas. Cette recherche a finalement conduit à une stratégie EMDR alternative pour aider les patients présentant une intolérance aux émotions interpersonnelles positives partagées, le protocole PAT.
Le cadre conceptuel et un protocole PAT détaillé sont également nés des discussions avec Carol York entre 1997 et 2004, explorant comment les procédures EMDR pouvaient être adaptées pour répondre aux besoins des survivants de négligences émotionnelles et psychologiques précoces qui n’avaient pas appris à tolérer toute la gamme des émotions humaines adaptatives et qui présentaient des réponses atypiques lors des tentatives d’utilisation des étapes standard de la procédure EMDR. Une version préliminaire du protocole de tolérance et d’intégration des affects positifs a été initialement présentée lors de conférences nationales EMDR (Leeds, 2006, 2007). Lors de présentations ultérieures (Leeds, 2015, 2017), les étapes procédurales du PAT ont été simplifiées pour aboutir à la forme résumée dans cet article. Un script procédural détaillé de la présentation de 2015 est disponible comme indiqué dans les références.
Sélection des patients pour le PAT
Les patients pour lesquels la PAT peut être envisagée sont ceux pour lesquels : 1) les antécédents du patient reflètent une négligence émotionnelle précoce significative (ou étendue) ; 2) lorsqu’il existe un attachement insécure rejetant (évitant) ; 3) lorsqu’il existe des caractéristiques associées à un trouble de la personnalité évitant, dépendant ou obsessionnel-compulsif comorbide ; 4) lorsqu’il existe une phobie de l’affect positif (c’est-à-dire que le patient admet utiliser des stratégies défensives dissimulées ou manifestes pour éviter de ressentir un affect positif partagé) ; 5) lorsque le patient ne répond pas aux critères standard de préparation à la thérapie EMDR (Shapiro, 2018). Notez que les patients révèlent rarement spontanément leur utilisation de stratégies d’évitement défensives secrètes ou manifestes pour éviter de ressentir un affect positif partagé. Les cliniciens doivent être prêts à s’enquérir activement de cette question lorsque les patients rapportent des antécédents suggérant une négligence émotionnelle et psychologique et présentant des troubles anxieux.
Avec l’expérience, les cliniciens formés à l’EMDR peuvent reconnaître les cas dans lesquels une approche fondée sur le TAP pourrait être initiée dès les premières phases de l’accueil et de la planification du traitement. Les résumés de cas qui suivent ont pour but d’aider à cet égard. En outre, les réponses au traitement EMDR peuvent suggérer que le PAT doit être envisagé. Par exemple, une approche PAT devrait être envisagée lorsque le patient a des antécédents de négligence émotionnelle précoce et que : 1) montre de l’anxiété, de la confusion ou d’autres réponses négatives aux procédures RDI ; 2) ou montre une dépersonnalisation lors des tentatives d’utilisation de la procédure EMDR standard sur des souvenirs perturbants.
Aperçu du protocole PAT
Après avoir déterminé cliniquement l’incapacité actuelle du patient à tolérer et à assimiler un affect positif partagé, le clinicien commencerait le protocole PAT en proposant une psychoéducation sur la valeur potentielle de l’affect positif partagé, puis passerait à l’obtention du consentement éclairé pour une utilisation expérimentale de la thérapie EMDR. Étant donné que les patients souffrant de ces problèmes évitent, minimisent ou détournent activement les moments d’affect positif partagé, l’auteur a trouvé utile d’enseigner un exercice comportemental standard en trois étapes pour accepter les louanges, les compliments ou la chaleur. Après avoir pratiqué cet exercice en séance, les patients sont invités à le faire à la maison et à rendre compte de leurs expériences. Les étapes de la procédure de retraitement PAT peuvent alors être appliquées à une expérience actuelle d’acceptation d’un affect positif partagé. Cette procédure est répétée sur plusieurs séances jusqu’à ce que le patient fasse état de gains cliniques, d’une amélioration de son humeur et d’une réduction de son anxiété, et qu’il décrive des expériences actuelles positives d’acceptation d’un affect positif partagé. Une fois que ces gains semblent être stables, le retraitement EMDR standard peut être appliqué, comme indiqué, aux souvenirs d’événements indésirables qui sont à l’origine d’autres symptômes.
Psychopédagogie
Pour aider les patients à apprendre à reconnaître les bénéfices potentiels à tirer du travail sur l’apprentissage de la tolérance et de l’assimilation de l’affect positif partagé, les cliniciens peuvent décrire le rôle central de l’affect interpersonnel positif à travers l’affection, la chaleur et le jeu partagés entre le soignant et le nourrisson pendant la petite enfance et l’enfance pour le développement des circuits cérébraux essentiels à la tolérance et à l’intégration de l’affect positif partagé comme dimension positive de la vie. (Schore, 2014) Les cliniciens peuvent décrire le rôle normatif que ces expériences précoces jouent dans le développement de modèles adaptatifs pour sélectionner et réguler les relations d’attachement qui incluent l’affect positif partagé. Les cliniciens peuvent également partager des informations issues d’études de recherche sur les caractéristiques de protection de la santé et du stress de l’affect positif partagé (Carl et al., 2013 ; Horwitz, 1982 ; Salovey et al., 2000 ; Timoney & Wood, 2020).
Métaphores pour apprendre à tolérer et à intégrer l’affect positif partagé. Les métaphores peuvent jouer un rôle crucial pour aider les patients à comprendre comment l’apprentissage de la tolérance et de l’assimilation d’un affect positif partagé peut être initialement vécu comme perturbant, mais conduire à des expériences ultérieures subjectivement agréables. Par exemple, après avoir été soumise à un régime de famine en raison d’une catastrophe naturelle ou d’un cas grave de diarrhée, une personne doit recommencer à manger prudemment et progressivement, à mesure que le système digestif reconstruit sa capacité à assimiler des aliments plus riches et plus nutritifs. Trop d’aliments riches ou même un régime « normal » peuvent submerger le système digestif affaibli, qui, face à la maladie ou à la famine, s’est débarrassé des villosités qui soutiennent la digestion normale et a attendu la présence de nutriments suffisants pour reconstruire les villosités (Adams, 2021).
Un autre exemple est la métaphore du fitness. Après une absence prolongée d’exercice, un exercice initial excessif peut facilement entraîner une blessure musculaire ou ligamentaire. La douleur est normale lorsque l’exercice augmente de manière appropriée. Il faut des semaines pour que de nouveaux nerfs se développent avant que de nouveaux vaisseaux sanguins ne se forment progressivement. Ce n’est qu’alors que le nouveau tissu musculaire peut se développer lentement. Au cours des premières phases d’un nouveau programme d’exercices, les gens se sentent souvent essoufflés, endoloris ou fatigués. Ce n’est qu’après avoir progressé dans leur nouveau programme de mise en forme que les gens se sentiront » mieux » après chaque période d’exercice (Haywood & Getchell, 2021).
Un exercice en 3 étapes pour recevoir activement de l’appréciation, des compliments et des louanges
Pour surmonter les schémas comportementaux bien établis consistant à éviter, minimiser ou détourner l’affect positif partagé, les cliniciens peuvent trouver dans l’exercice en trois étapes suivant un moyen simple d’apprendre aux patients à commencer à ressentir un affect positif partagé. Les patients sont informés que lorsqu’ils remarquent qu’on leur offre de l’appréciation, des compliments ou des louanges, ils doivent d’abord établir et maintenir un contact visuel. Ensuite, tout en maintenant le contact visuel, ils doivent prendre une respiration diaphragmatique plus profonde, du ventre jusqu’à la partie supérieure de la poitrine, « pour élargir l’espace autour du cœur et faire de la place pour les sentiments positifs ». Troisièmement, tout en maintenant le contact visuel, le patient doit dire : « Merci. J’apprécie que vous disiez cela » ou une expression affirmative équivalente d’acceptation et d’appréciation.
Après les instructions, commencez l’exercice de jeu de rôle avec inversion des rôles. Un exercice de jeu de rôle peut contribuer à motiver les patients à commencer à pratiquer cet exercice comme devoir à la maison et les aider à comprendre l’impact sur les autres de leurs habitudes historiques d’évitement caché ou manifeste. Après avoir expliqué l’exercice en trois étapes, commencez par inverser les rôles. Demandez au patient de faire deux compliments au thérapeute, qu’ils soient sincères ou inventés. Ces compliments ne doivent pas nécessairement porter sur la thérapie ou la personne du thérapeute. Ils peuvent concerner un objet dans le bureau du thérapeute ou la façon dont il est habillé. Expliquez au patient que vous allez d’abord lui montrer comment rejeter le compliment et lui dire que, lorsqu’il le fait, il doit « remarquer ce qu’il ressent ». Puis ajoutez que lors du deuxième compliment, vous allez montrer comment prendre une respiration plus profonde, maintenir le contact visuel et accepter activement le compliment. Indiquez au patient qu’il doit à nouveau « remarquer si cela fait une différence » lorsque le compliment offert est activement accepté. Montrez chaque réponse tour à tour, puis demandez au patient de dire ce qu’il a remarqué comme différence. Les commentaires du patient à ce stade peuvent souvent refléter la reconnaissance du fait que la sensation est beaucoup moins agréable lorsque le clinicien ignore ou rejette ouvertement le compliment que lorsqu’il le reconnaît et l’accepte activement. Cela peut accroître la motivation du patient à faire l’effort de reconnaître activement les compliments dans l’exercice et dans les jours qui suivent. Inversez ensuite les rôles et demandez au patient de s’exercer d’abord à minimiser ou à rejeter activement un compliment, puis à l’accepter et à le recevoir activement. Demandez au patient de commenter toute différence constatée lors de la réception active du compliment.
Assignez l’exercice en trois étapes comme devoir à domicile. Demandez ensuite au patient de faire l’exercice en trois étapes comme devoir à domicile. Demandez au patient de remarquer, entre les séances, quand on lui offre de l’appréciation, des compliments, des louanges ou de l’affection. Lorsqu’il le remarque, le patient est invité à pratiquer l’exercice en trois étapes. S’il proteste en disant qu’il est peu probable qu’il ait l’occasion de pratiquer l’exercice, indiquez-lui que s’il a peu d’occasions de le faire, il n’a qu’à le remarquer et à en rendre compte. Expliquez-lui également qu’il se peut qu’il ne découvre qu’après coup qu’il n’a pas eu l’occasion de pratiquer l’exercice sur le moment et qu’il doit prendre note de cette prise de conscience tardive. Il sera également utile de noter s’ils se sentent mal à l’aise en pratiquant l’exercice ou s’ils le trouvent agréable. Quoi qu’ils remarquent, il sera utile de tenir un journal écrit de ce qu’ils remarquent au sujet de leur prise de conscience et de leurs réponses et pensées ressenties. Ces expériences serviront de cibles pour un futur retraitement PAT en utilisant des étapes de procédure de thérapie EMDR légèrement modifiées.
Sélection des cibles pour le PAT
La cible du protocole de tolérance et d’intégration de l’affect positif est toujours « l’état de sentiment interne » (état comportemental discret de Putnam, 1997) associé à une expérience spécifique (actuelle) d’affect positif partagé. De cette façon, la cible du PAT se trouve toujours dans la facette actuelle du cadre à trois volets. L’événement sélectionné est la « lentille » qui permet au patient de se concentrer sur l’expérience interne qui survient pendant un état de sentiment positif partagé. Le retraitement selon les étapes de la procédure EMDR pour les phases 3 à 6 permet au patient d’atténuer toute émotion ou croyance défensive associée et d’apprendre à vivre le fait de recevoir des compliments, des louanges et de la chaleur comme une expérience intérieure positive associée à une déclaration personnelle positive.
Huit différences dans l’application clinique des étapes de la procédure EMDR pour le protocole PAT
Bien que le protocole PAT utilise les étapes standard de la procédure EMDR comme base, il existe huit différences mineures par rapport aux étapes standard de la procédure EMDR utilisées dans le protocole TSPT (Shapiro, 2018).
1. La cible du PAT est l' » état de ressenti » interne d’une expérience actuelle, et non un ancien souvenir.
2. La cible est conceptualisée comme l’état émotionnel positif interoceptif mal toléré et non l’événement externe lui-même.
3. L’objectif clinique initial (pour une séance de traitement) est de réduire les unités subjectives de perturbation associées à l’expérience cible de 2 à 3 niveaux SUD. Il n’est pas nécessaire d’essayer d’atteindre un SUD « 0 » en une seule séance avant de procéder à l’installation d’une cognition préférée (positive). Des incréments de changement plus petits peuvent être mieux tolérés lors de l’apprentissage de l’acceptation d’un affect positif partagé, tandis que d’autres patients atteindront facilement un SUD de 0. Un nombre limité (3-5) d’ensembles de mouvements oculaires est appliqué, dans lequel chaque ensemble de mouvements oculaires comprend le nombre standard de 24-30 répétitions par ensemble et au rythme rapide standard utilisé pour le retraitement de la mémoire.
4. L’échelle SUD standard peut être utilisée ou remplacée par une échelle de « thermomètre des sentiments » à deux valeurs, comprenant des évaluations négatives et positives. L’auteur a utilisé le script suivant pour l’échelle Feeling Thermometer (FT) : « En utilisant une échelle de thermomètre des sentiments allant de 0 à 100 où 0 est le plus perturbant que vous puissiez imaginer, 50 est neutre et 100 est le plus positif que vous puissiez imaginer, comment évaluez-vous cette émotion maintenant ? « .
5. Si, pendant la « phase de désensibilisation », des souvenirs perturbateurs ou des associations négatives apparaissent, ils sont reconnus et notés en vue d’un retraitement futur, mais ils ne sont pas retraités avant les phases ultérieures du traitement. Le retraitement au cours du protocole PAT est recentré sur la cible initiale – l’expérience récente d’un affect positif partagé. Si nécessaire, le souvenir ancien peut être mis de côté dans un contenant imaginaire.
6. La phase 5 de l’installation d’une cognition positive (ou d’une cognition positive modifiée) peut être effectuée après de modestes diminutions du niveau de SUD, même si le SUD reste supérieur à 2. L’intention est d’aider à construire une auto-appréciation positive même s’il peut encore y avoir un certain affect défensif (négatif) ou une anxiété associée à l’expérience d’un affect positif partagé. Il n’est pas nécessaire que l’échelle de Validité de la cognition (VoC) atteigne 6 ou 7. Même une augmentation de 2 ou 3 de la VoC est suffisante pour représenter des gains dans l’auto-appréciation positive. De plus petits incréments de changement sur les échelles SUD et VoC dans les premières séances de retraitement PAT peuvent être mieux tolérés par certains patients.
7. La « phase de balayage du corps » est sautée. L’identification et le retraitement des sensations corporelles désagréables résiduelles par stimulation bilatérale ne sont pas effectués dans le protocole PAT afin d’éviter le risque que le patient accède à du matériel non résolu stocké de manière dysfonctionnelle dans le passé.
8. La phase de fermeture peut éventuellement être prolongée par plusieurs étapes pour les patients ayant tendance à se désorganiser pendant le retraitement PAT. L’auteur a parfois utilisé une procédure de fermeture en trois étapes lorsque cela était nécessaire pour aider à organiser et à recentrer les patients à la fin de la procédure PAT, y compris : i) l’exercice du lieu sûr (Shapiro, 2018), suivi de ii) l’exercice du » faisceau lumineux » (light stream, Shapiro, 2018) ; iii) un exercice de présentification tel que demander au patient de s’engager dans une orientation sensorielle actuelle en remarquant des objets dans l’environnement externe qui peuvent être vus ou entendus, comme » un objet qui est rouge » ou » le son qui semble venir du plus loin. «
5 congruences essentielles avec les étapes standard de la procédure EMDR
Le protocole PAT incorpore les étapes standard de la procédure EMDR de la manière la plus essentielle.
1. La cible implique une expérience discrète plutôt qu’un état d’affect positif flottant librement ou généralisé.
2. La phase d’évaluation comprend les éléments standards dans la séquence standard de l’image, CN, CP, VoC, émotion spécifique, SUD et scanner corporel.
3. Le nombre de SBA (tonalités ou tapotements) est le nombre standard de 24-30 par série, à la même vitesse rapide que celle utilisée pour le retraitement EMDR standard.
4. Il y a des phases de désensibilisation, d’installation et de clôture.
5. Le retour d’information du journal du patient pendant la phase de réévaluation aide à aligner la sélection des cibles PAT futures.
En savoir plus
Références de l’article Le protocole de tolérance et d’intégration des affects positifs :
- auteurs : Leeds, A. M.
- titre en anglais : The Positive Affect Tolerance and Integration Protocol: A Novel Application of EMDR Therapy Procedures to Help Survivors of Early Emotional Neglect Learn to Tolerate and Assimilate Moments of Appreciation, Praise, and Affection.
- publié dans : Journal of EMDR Practice and Research, EMDR-2022.
- doi :https://doi.org/10.1891/emdr-2022-0015
