Le processus intégratif promu par l’EMDR dans les troubles dissociatifs : mécanismes neurobiologiques, outils psychométriques et efficacité de l’intervention sur l’impact psychologique de la pandémie de COVID-19

Mis à jour le 23 février 2024

Dans cet article, publié dans Frontiers in Psychology, Poli, Cappellini, Sala & Miccoli évaluent contribution de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité et de la théorie polyvagale à la conceptualisation des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie de COVID-19 et analysent la contribution de l’EMDR au traitement des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie de COVID-19.

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Les troubles dissociatifs (DD) se caractérisent par une discontinuité dans l’intégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, de l’émotion, de la perception, de la représentation corporelle, du contrôle moteur et de l’action.

La pandémie de coronavirus 2019 (COVID-19), qui met la vie en danger, a été identifiée comme un événement potentiellement traumatisant et peut engendrer un large éventail de problèmes de santé mentale, tels que la dépression, les troubles anxieux, les troubles du sommeil et les troubles dissociatifs, découlant d’événements liés à la pandémie, tels que la maladie, l’isolement, la perte d’êtres chers et la crainte pour sa propre vie.

Dans notre analyse conceptuelle, nous présentons la contribution de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (SDP) et de la théorie polyvagale à la conceptualisation des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie COVID-19, ainsi que l’importance d’évaluer la sécurité perçue dans les es troubles dissociatifs au moyen d’outils psychométriques fondés sur la neurophysiologie.

En outre, nous avons analysé la contribution de la désensibilisation et du retraitement des mouvements oculaires (EMDR) au traitement des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie de COVID-19 et suggéré des mécanismes d’action neurobiologiques possibles de l’EMDR.

En particulier, nous proposons que, par le biais de mouvements oculaires lents, l’EMDR puisse favoriser une activité initiale de type stade 1 du sommeil sans mouvements oculaires rapides, un accès ultérieur à une activité de sommeil à ondes lentes et une neurotransmission ocytocinergique qui, à son tour, peut favoriser le couplage fonctionnel entre le noyau paraventriculaire et les noyaux cardioinhibiteurs sympathiques et parasympathiques.

Les outils psychométriques fondés sur la neurophysiologie pour l’évaluation de la sécurité chez les personnes souffrant de troubles dissociatifs sont examinés. En outre, les implications cliniques et de santé publique sont envisagées, en combinant l’EMDR, la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité et les conceptualisations polyvagales à la lumière de la symptomatologie dissociative potentielle déclenchée par la pandémie de COVID-19.

Introduction

La dissociation est un phénomène complexe et multiforme, défini comme « une perturbation et/ou une discontinuité dans l’intégration normale et subjective d’une ou plusieurs composantes du fonctionnement psychologique, y compris, mais sans s’y limiter, l’identité, la mémoire, la conscience, la perception et le contrôle moteur » (Spiegel et al., 2011, p.826). Ce concept englobe un large éventail de symptômes somatoformes (par exemple, l’analgésie), ainsi que des symptômes psychologiques, tels que la dépersonnalisation, la déréalisation, l’engourdissement émotionnel et la fragmentation de la mémoire (Spiegel et Cardeña, 1991 ; Waller et al., 1996 ; Holmes et al., 2005). Les symptômes positifs de la dissociation comprennent les intrusions involontaires d’informations sensorielles, affectives et cognitives dans la conscience ou le comportement (par exemple, les flashbacks dissociatifs), ainsi que l’incapacité d’accéder à des informations normalement accessibles et de contrôler les processus moteurs (symptômes négatifs) (Spiegel et Cardeña, 1991). La dissociation peut être conçue comme une tendance générale (dissociation de trait) et un état temporaire (dissociation d’état), et elle peut également être observée dans des populations non cliniques, mais dans une mesure considérablement moindre que dans les populations cliniques (Waller et al., 1996 ; Holmes et al., 2005 ; Butler et al., 2019 ; Scalabrini et al., 2020).

Selon l’International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011a,b), cinq symptômes de dissociation peuvent être identifiés : la dépersonnalisation, la déréalisation, l’amnésie dissociative, la confusion de l’identité et l’altération de l’identité (Sar, 2014).

La dépersonnalisation peut être décrite comme le sentiment d’être détaché de son corps ou de ne pas se sentir dans son corps, et peut représenter ce que l’on appelle souvent une expérience » hors du corps » (Guralnik et al., 2000 ; Simeon et al., 2001 ; Gatus et al., 2022).

La déréalisation est le sentiment de détachement du monde ou le sentiment que le monde n’est pas réel. Elle peut être associée à une description du monde comme étant factice, brumeux, lointain ou comme vu à travers un voile (Steinberg et Steinberg, 1995 ; Gatus et al., 2022).

L’amnésie dissociative peut être décrite comme l’incapacité à se souvenir d’informations autobiographiques pertinentes qui ne sont pas liées à l’oubli ordinaire. La plupart des types d’amnésie typiques des troubles dissociatifs ne sont pas de type fugue classique ; les différents types d’amnésie font plutôt référence à des événements importants qui sont oubliés, tels que des abus, des accidents, ou à une période de temps limitée, allant de quelques minutes à quelques années (Steinberg et Steinberg, 1995 ; Staniloiu et Markowitsch, 2014).

La confusion identitaire / de l’identité peut être décrite comme un sentiment de confusion quant à l’identité d’une personne. Un exemple de confusion identitaire est celui d’une personne qui peut ressentir de l’excitation lorsqu’elle est impliquée dans une activité qu’elle peut trouver répugnante à d’autres moments.

L’altération de l’identité peut être décrite comme le sentiment de se sentir significativement différent d’une autre partie de soi-même (International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011a,b ; Sar, 2014).

La pandémie de coronavirus 2019 (COVID-19), qui met la vie en danger, a été identifiée comme un événement potentiellement traumatisant (Gersons et al., 2020) et peut engendrer un large éventail de problèmes de santé mentale (p. ex, dépression, troubles anxieux, troubles du sommeil et dissociation) découlant des événements liés à la pandémie, tels que la maladie, l’isolement, la perte d’êtres chers et la crainte pour sa vie (El-Hage et al., 2020 ; Mækelæ et al., 2020 ; BinDhim et al., 2021). En outre, Horesh et Brown (2020) ont conclu que le COVID-19 devrait être considéré sous l’angle du traumatisme, car il entraînera très certainement des problèmes de santé mentale liés au stress. Chez les adultes, il a été démontré que les événements liés au COVID-19 sont associés à des symptômes traumatiques plus graves que d’autres événements potentiellement traumatiques (Olff et al., 2021 ; Havermans et al., 2023). La théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (SDP) (Van Der Hart et al., 2004 ; van der Hart et al., 2006) et la théorie polyvagale (Porges, 2007, 2022) peuvent favoriser la conceptualisation des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie de COVID-19 dans un cadre psychophysiologique et neurophysiologique. En outre, la thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) s’est avérée efficace depuis longtemps pour traiter le troubles de stress post-traumatique (TSPT) (Moreno-Alcázar et al., 2017) et au-delà du TSPT (Valiente-Gómez et al., 2017), ainsi que les troubles psychologiques liés aux traumatismes (Perlini et al., 2020), tels que les troubles dissociatifs (Mitra et Jain, 2023). En conséquence, la thérapie EMDR a été utilisée avec succès pour traiter les symptômes de stress traumatique des patients atteints de COVID-19 (Brennstuhl et al., 2022 ; Yurtsever et al., 2022).

Par conséquent, l’objectif de cette étude est double :

(1) élucider la contribution de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité et de la théorie polyvagale à la conceptualisation des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie de COVID-19 et l’importance d’évaluer la sécurité perçue dans les troubles dissociatifs à l’aide d’outils psychométriques neurophysiologiques
et (2) analyser la contribution de l’EMDR au traitement des troubles dissociatifs déclenchés par la pandémie de COVID-19 et suggérer des mécanismes d’action neurobiologiques possibles de l’EMDR.

Troubles dissociatifs et dissociation structurelle de la personnalité : données issues de la psychothérapie et des neurosciences

Selon la conceptualisation du SDP (Van Der Hart et al., 2004 ; van der Hart et al., 2006), les patients souffrant d’un trouble dissociatif de l’identité (TDI) ont des « parties apparemment normales de la personnalité » (PNA, chargées de faire face aux exigences de la vie quotidienne) et des « parties émotionnelles de la personnalité » (PE, fixées sur des souvenirs traumatiques, qui assurent la survie dans des situations de menace sévère).

Selon la théorie de la SDP, les personnes souffrant de dissociation structurelle primaire présentent une PNA et une PE (figure 1), et cette structure est censée se refléter dans le TSPT et les troubles dissociatifs simples (par exemple, le trouble de dépersonnalisation/déréalisation ou l’amnésie dissociative).

Dans la dissociation structurelle primaire, un PE unique est supposé gérer la lutte, la fuite, le gel et la soumission (Van Der Hart et al., 2004 ; van der Hart et al., 2006). Lorsqu’un individu présente plusieurs PE et un PNA, on parle de dissociation structurelle secondaire (figure 2). Comme pour la dissociation structurelle primaire, dans la dissociation structurelle secondaire, le PNA est responsable des activités quotidiennes, tandis que les multiples PE conservent les informations traumatiques que le PNA n’a pas été en mesure d’intégrer efficacement. Cependant, contrairement à la dissociation structurelle primaire, chacune des multiples PE aborde des parties distinctes et souvent contradictoires du traumatisme. Les différentes PE s’accompagnent de différents groupes de souvenirs, d’émotions fortes, de comportements appris, de messages intériorisés et de traits de personnalité.

Les PE multiples peuvent également être plus structurés et développés que dans la dissociation structurelle primaire. Un TSPT complexe (TSPT-C), un trouble de la personnalité borderline (TPL) ou un autre trouble dissociatif spécifié (TDSD) peuvent survenir lorsque certains ou tous ces critères sont présents (Cloitre et al., 2014).

L’existence de plusieurs PNA et de plusieurs PE émotionnellement distincts chez un individu est appelée dissociation structurelle tertiaire (figure 3). Chacun des PNA impliqués dans la dissociation structurelle tertiaire s’occupe de facettes distinctes (bien qu’elles puissent se chevaucher) de la vie quotidienne. Un PNA peut être l’hôte et gérer les études, les relations et l’emploi. Un autre PNA peut être plus doué pour les relations et aider le premier à cet égard, sciemment ou non. Un autre PNA peut aider dans une matière particulière à l’école ou dans un aspect du travail. Les patients souffrant de TDI n’ont pas de PNA unique qui reflète parfaitement ce qu’ils seraient en tant que personnalité unique et développée. Avant que les personnes souffrant de TDI ne prennent conscience de leur état, leurs PNA sont extrêmement phobiques de leurs PE, alors que certains PNA peuvent rechercher des PE moins effrayants une fois qu’ils sont conscients de ce que sont les PE. Les alters (c’est-à-dire les identités alternatives qui peuvent être classées en tant que PNA ou PE) peuvent être très développés et structurés et avoir de fortes limites de dissociation entre eux, de sorte que les PNA peuvent fréquemment interagir en toute sécurité avec des PE spécifiques sans nécessairement revivre des souvenirs traumatiques, des perceptions ou des envies (Van Der Hart et al., 2004; van der Hart et al., 2006).

Il existe des preuves que cette dissociation structurelle hypothétique se reflète également sur le plan psychophysiologique.

Reinders et al. (2006) ont démontré qu’il existe des différences significatives dans la réaction psychophysiologique [par exemple, la fréquence cardiaque (FC), la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC)] à un scénario de traumatisme entre les » états d’identité neutres » (c’est-à-dire les PNA), qui se distinguent par une réactivité psychophysiologique émoussée au scénario de traumatisme, et les » états d’identité traumatiques » (c’est-à-dire les PE), qui présentent une FC plus élevée et une VFC plus faible (Reinders et al., 2006).

En outre, pour étudier l’hypothèse selon laquelle les PNA et les PE dans le DID ont des schémas de perfusion différents en réponse aux instructions de repos et que la perfusion est différente chez les acteurs qui ont reçu l’instruction d’imiter les PNA et les PE, l’IRM de perfusion par marquage du spin artériel a été utilisée (Schlumpf et al., 2014). Les PNA ont montré une perfusion thalamique accrue par rapport aux PE. Le cortex préfrontal dorsomédian, le cortex somatosensoriel primaire et les régions liées à la motricité présentaient une perfusion plus élevée dans les PE que dans les PNA. Les profils de perfusion des PNA imités et des PE étaient différents. Conformément à leurs techniques de jeu de rôle, les cerveaux des personnes ayant reçu l’instruction d’imiter les PNA et les PE ont activé des régions liées à l’imagerie mentale visuelle et ont ressenti de l’empathie. Les différences dissociatives dépendantes des parties dans les états de repos caractérisent la DID. Les PE ont généré une activation accrue dans les régions cérébrales impliquées dans l’autoréférence et les activités sensorimotrices par rapport aux PNA. Les schémas de perfusion des acteurs étaient différents de ceux des PNA et des PE réels. Les auteurs concluent donc que les propriétés de l’état de repos des PNA et des PE dans le DID ne sont pas dues à la suggestion, à la propension à la fantaisie et au jeu de rôle (Schlumpf et al., 2014). En outre, les simulateurs DID ont commis moins d’erreurs d’omission au cours d’une tâche de mémoire de travail n-back que les personnes souffrant d’un DID réel. En ce qui concerne le réseau préfrontal et pariétal, les états neutres simulés, ainsi que les états d’identité liés au traumatisme des simulateurs DID, mais pas ceux des personnes souffrant d’un véritable DID ou TSPT, ont activé la mémoire de travail liée au pôle frontal gauche et au cortex préfrontal ventrolatéral (aire 44 de Brodmann) (Vissia et al., 2022). Notamment, en utilisant l’IRM de perfusion par spin-labeling artériel dans une large cohorte de 59 patients atteints de COVID-19 sévère, des clusters d’hyperperfusion ont été détectés près des cortex moteur et prémoteur et dans les régions pariétotemporales (Ardellier et al., 2023). Il est intéressant de noter que les cortex moteur et prémoteur sont des régions préfrontales, liées à la motricité, et que l’hyperperfusion dans ces régions peut être parallèle au modèle d’activation trouvé par Schlumpf et al. (2014) pendant les PE. Conformément à cela, l’hyperperfusion dans les régions pariétotemporales est liée au cortex somatosensoriel primaire et aux régions liées à la mémoire et à l’autoréférence. Par conséquent, l’hyperperfusion pariétotemporale trouvée

Intégration de la perspective polyvagale dans la conceptualisation des troubles dissociatifs par la dissociation structurelle de la personnalité

Selon la théorie polyvagale, les racines évolutives du système nerveux autonome humain ont généré une organisation structurelle et fonctionnelle hiérarchique (Porges, 2007, 2009, 2022). Le système d’engagement social (SES) est dérivé du complexe vagal ventral myélinisé (VVC), dont les fibres cardio-inhibitrices émergent du nucleus ambiguus (NA) dans le tronc cérébral (SES). Le VVC est le système le moins perturbateur de l’homéostasie, le plus jeune phylogénétiquement et celui qui répond le plus rapidement à un défi, grâce à ses fibres myélinisées. Phylogénétiquement plus ancien que le VVC, le système nerveux sympathique (SNS) favorise l’augmentation de la respiration, de la fréquence cardiaque et des comportements de mobilisation afin de mettre en œuvre des réactions agressives face aux dangers, telles que la fuite ou le combat défensif. Le noyau moteur dorsal du nerf vague (DMNX), situé dans le tronc cérébral, est la région d’où proviennent les fibres cardio-inhibitrices non myélinisées qui génèrent le complexe vagal dorsal (DVC), la branche autonome la plus ancienne sur le plan phylogénétique. En outre, il possède une capacité d’immobilisation des vestiges qui est apparue pour la première fois chez les premiers vertébrés (Porges, 2021a). Les organes situés sous le diaphragme sont innervés par le DVC, qui joue également un rôle dans les réponses homéostatiques et les réponses aux menaces. Ce complexe, lorsqu’il est activé pendant les réponses au stress, entrave également la digestion et préserve les ressources métaboliques (Porges, 2007, 2009). Notamment, le DVC est le système qui joue un rôle majeur dans les réactions post-traumatiques suite à un traumatisme psychologique (Kolacz et Porges, 2018 ; Kolacz et al., 2019).

Selon la théorie polyvagale, l’intégration des voies vagales cardiaques myélinisées avec le contrôle neuronal du visage et de la tête a favorisé l’émergence du SSE des mammifères. Une coordination anormale précoce de ce système est un prédicteur des problèmes futurs de régulation émotionnelle et de conduite sociale. Le recrutement préférentiel du SES, ou le recrutement hiérarchique séquentiel du SNS, ou le DVC est déterminé par l’évaluation du risque environnemental par le cerveau. Selon la théorie polyvagale, la neuroception – un mécanisme neuronal réflexif distinct de la perception et capable de modifier instantanément l’état physiologique et de différencier les caractéristiques environnementales et viscérales sûres, dangereuses et menaçantes pour la vie – est utilisée pour réaliser l’évaluation neuronale du risque. L’état autonome est modifié de manière adaptative pour réduire l’activité du SNS et protéger le système nerveux central dépendant de l’oxygène, en particulier le cortex, des réactions métaboliquement conservatrices du DVC (par exemple, l’évanouissement), et une neuroperception de la sécurité soutient le SES dans des conditions environnementales sûres. En revanche, le recrutement du SNS ou du DVC est favorisé par une neuroception de danger ou de menace vitale (Porges, 2003, 2007, 2009, 2021b). (…)

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Références de l’article Le processus intégratif promu par l’EMDR dans les troubles dissociatifs : mécanismes neurobiologiques, outils psychométriques et efficacité de l’intervention sur l’impact psychologique de la pandémie de COVID-19 :

auteurs : Poli, A., Cappellini, F., Sala, J., & Miccoli, M.
titre en anglais : The integrative process promoted by EMDR in dissociative disorders: neurobiological mechanisms, psychometric tools, and intervention efficacy on the psychological impact of the COVID-19 pandemic
publié dans : Frontiers in Psychology, 14.
doi : https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1164527