La thérapie d’exposition pour le TSPT
Mis à jour le 20 mai 2022
La thérapie d’exposition pour le TSPT : Une méta-analyse, un article de McLean, C. P., Levy, H. C., Miller, M. L., & Tolin, D. F., publié dans Clinical Psychology Review
Article publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – accès payant
Résumé
Le trouble de stress post-traumatique ( TSPT ) est associé à une morbidité élevée et à une déficience fonctionnelle en l’absence de traitement efficace. La thérapie par l’exposition pour le TSPT est un traitement axé sur le traumatisme qui comprend généralement une exposition in vivo et/ou imaginaire.
L’objectif de cette méta-analyse était d’examiner l’efficacité globale de la thérapie d’exposition pour le TSPT par rapport à diverses conditions de contrôle. Nous avons également évalué l’efficacité des traitements individuels basés sur l’exposition et l’impact potentiellement modérateur de divers facteurs démographiques, cliniques et liés au traitement.
Nous avons recherché dans PsycINFO et Medline des essais contrôlés randomisés de thérapies basées sur l’exposition pour le TSPT chez les adultes. Au total, 934 résumés ont été examinés pour vérifier leur admissibilité initiale ; parmi ceux-ci, 65 articles ont satisfait aux critères d’inclusion et ont été inclus dans la méta-analyse (N total = 4929 patients).
La thérapie par l’exposition a montré des effets importants par rapport à la liste d’attente et au traitement habituel, un petit effet par rapport aux comparateurs non axés sur le traumatisme et un effet négligeable par rapport aux autres traitements axés sur le traumatisme ou aux médicaments.
Lors du suivi, la plupart des tailles d’effets étaient stables, à l’exception d’un effet moyen favorisant l’exposition par rapport aux médicaments. Les thérapies individuelles basées sur l’exposition examinées étaient d’une efficacité similaire.
Les analyses modératrices ont révélé des tailles d’effet plus importantes dans les études comportant moins de séances, des échantillons plus jeunes, moins de participants ayant reçu un diagnostic de trouble de la toxicomanie et moins de participants sous traitement psychiatrique.
Les tailles d’effet étaient également plus importantes dans les études portant sur des réfugiés et des civils par rapport aux échantillons militaires, dans les études portant sur le TSPT lié aux catastrophes naturelles et aux accidents de transport par rapport à d’autres événements traumatiques, et dans les études portant sur la thérapie individuelle par rapport à la thérapie de groupe.
Les résultats soutiennent l’efficacité globale de la thérapie d’exposition et soulignent qu’il existe un certain nombre de thérapies efficaces basées sur l’exposition.
Discussion
Les résultats de cette méta-analyse démontrent l’efficacité de la thérapie d’exposition pour réduire les symptômes du TSPT chez les adultes diagnostiqués comme souffrant de TSPT. Comme prévu, les tailles d’effet varient en fonction de la condition de comparaison. La thérapie d’exposition était supérieure aux conditions de liste d’attente et de TAU avec des effets importants, a montré un petit effet comparé à la thérapie non centrée sur le traumatisme, et n’était pas différente de la thérapie centrée sur le traumatisme ou de la médication (ISRS) au post-traitement. Ces résultats sont conformes au schéma observé dans des méta-analyses antérieures, qui ont également révélé des effets importants pour l’exposition par rapport à la liste d’attente et à la TAU, et peu de différences entre les diverses thérapies axées sur le traumatisme (Bisson, 2013 ; Watts et al., 2013).
Le schéma des tailles d’effet lors du suivi était très similaire à celui du post-traitement, à une exception près. Contrairement au post-traitement, où il y avait un effet négligeable pour la thérapie d’exposition par rapport à la médication, lors du suivi, il y avait un effet moyen favorisant l’exposition. Ceci suggère que les gains thérapeutiques obtenus pendant la thérapie d’exposition sont mieux maintenus dans le temps que pour la médication. Cela est cohérent avec une méta-analyse montrant que les thérapies axées sur le traumatisme entraînent un bénéfice plus durable dans le temps que les médicaments pour le TSPT (Lee et al., 2016). Sinon, les résultats du suivi étaient conformes à ceux d’Ehring et al. (2014) qui ont montré des effets stables au suivi et suggèrent une certaine aggravation des symptômes au suivi.
Les tailles d’effet pour les types de thérapies individuelles basées sur l’exposition étaient de moyenne à grande, ce qui est généralement cohérent avec les méta-analyses antérieures (par exemple, EMDR : Chen et al., 2014 ; PE : Powers et al., 2010 ; NET : Wei & Chen, 2021). Cela souligne qu’il existe de nombreuses thérapies basées sur l’exposition disponibles qui sont efficaces pour réduire la sévérité des symptômes du TSPT. La NET et l’EMDR avaient des tailles d’effet plus élevées que les autres thérapies d’exposition, ce qui suggère qu’elles peuvent être relativement plus efficaces. Cependant, il est important de noter que les tailles d’effet des différentes thérapies ne peuvent pas être directement comparées car les tailles d’effet sont influencées par de nombreux facteurs (par exemple, les caractéristiques de l’échantillon, le type d’évaluation, la condition de contrôle) qui varient dans chaque ensemble d’études. Seules des comparaisons directes peuvent fournir des informations sur l’efficacité relative des thérapies basées sur l’exposition. À ce jour, les comparaisons directes n’ont pas montré que l’EMDR était supérieur aux autres thérapies par exposition (Lee, Gavriel, Drummond, Richards, & Greenwald, 2002 ; Nijdam, Gersons, Reitsma, de Jongh, & Olff, 2012 ; Rothbaum, Astin, & Marsteller, 2005 ; Taylor et al., 2003 ; van den Berg et al., 2015). À notre connaissance, aucune étude n’a comparé le NET à une autre thérapie d’exposition. Les tailles d’effet pour les thérapies d’exposition au suivi étaient les mêmes qu’au post-traitement, sauf pour NET, qui avait un effet important au post-traitement et un effet moyen au suivi.
La plupart des études incluses présentaient des limites méthodologiques qui introduisaient un certain risque de biais (k = 31) et une minorité significative d’études a été jugée à haut risque de biais (k = 24), ce qui est cohérent avec les méta-analyses précédentes (par exemple, Cusack et al., 2016). Le risque de biais était le plus élevé pour les autres thérapies d’exposition et l’EMDR, puis pour l’EP, le NET et le WET. Lorsque nous avons exclu 13 études présentant un risque de biais de 5 ou plus, nous avons trouvé le même schéma de tailles d’effet pour tous les comparateurs, à savoir des effets importants par rapport à la TAU et à la liste d’attente, un effet faible par rapport aux traitements non centrés sur le traumatisme, et un effet négligeable par rapport aux médicaments et au traitement centré sur le traumatisme. Dans ce sous-ensemble d’études, le schéma des tailles d’effet pour les thérapies individuelles basées sur l’exposition était également similaire à celui de l’échantillon complet, sauf que l’EP était associée à un effet important, plutôt que moyen.
Nous avons identifié plusieurs variables qui modèrent l’impact de la thérapie d’exposition sur le PTSD. Les études portant sur des échantillons de réfugiés et de civils ont montré des effets plus importants que celles portant sur les anciens combattants ou les militaires en service actif. Cela correspond aux résultats de méta-analyses antérieures (Bradley, Greene, Russ, Dutra et Westen, 2005 ; Straud, Siev, Messer et Zalta, 2019 ; Watts et al., 2013) qui montrent des effets plus faibles pour les études sur les anciens combattants par rapport aux études sur les civils. La taille d’effet moyenne-grande pour le traumatisme de combat suggère que le type de traumatisme seul est peu susceptible d’expliquer la taille d’effet plus faible de la thérapie basée sur l’exposition dans les échantillons militaires par rapport aux échantillons civils. On a émis l’hypothèse que ce modèle est dû à la nature de l’exposition aux traumatismes dans les populations militaires, les traumatismes liés aux déploiements étant plus souvent prolongés, répétés et intenses et incluant plus souvent des expériences moralement préjudiciables par rapport aux traumatismes civils (Steenkamp, Litz, Hoge, & Marmar, 2015). En outre, les échantillons militaires sont également plus susceptibles que les civils de rapporter des événements traumatiques pendant l’enfance (Blosnich, Dichter, Cerulli, Batten, & Bossarte, 2014), ce qui pourrait compliquer leur présentation clinique et limiter leur rétablissement. Une méta-analyse a révélé que la complexité du traumatisme modérait l’ampleur de l’effet de la thérapie axée sur le traumatisme, avec des effets plus faibles pour le traitement axé sur le traumatisme dans les échantillons de vétérans et de réfugiés (Gerger, Munder, & Barth, 2014). En revanche, nous avons constaté les effets les plus importants pour la thérapie d’exposition dans les échantillons de réfugiés.
Les tailles d’effet différaient également selon les types de traumatismes, avec des effets importants pour les catastrophes naturelles et les traumatismes liés au transport, des effets moyens pour le combat, les traumatismes mixtes et les agressions sexuelles, et un petit effet pour les traumatismes liés à la médecine. D’autres recherches ont montré que certains événements traumatiques sont liés de manière différentielle à la gravité, à la chronicité et aux comorbidités du TSPT (Smith, Summers, Dillon et Cougle, 2016), ce qui peut avoir un impact sur les résultats de la thérapie. Notre constatation est globalement cohérente avec les données suggérant que les traitements spécifiques du TSPT ont moins de bénéfices par rapport aux traitements non spécifiques pour le TSPT lié à un traumatisme plus » complexe » (c’est-à-dire l’enfance, les traumatismes multiples ou intentionnels) par rapport à le TSPT lié à un traumatisme non complexe (Gerger et al., 2014). Le fait que le traumatisme soit de nature interpersonnelle (Oehlman Forbes, Lee et Lakeman, 2020) ou moralement préjudiciable (Griffin et al., 2019) a également été théorisé comme ayant un impact sur les résultats du traitement.
La proportion de l’échantillon diagnostiquée avec un trouble de la consommation de substances était associée à une taille d’effet atténuée. Cela suggère que la thérapie d’exposition pourrait être moins efficace en tant que traitement autonome pour les personnes souffrant du TSPT et de troubles liés à la consommation de substances. En effet, des études ont montré que l’intégration de la thérapie d’exposition au traitement des troubles liés à la consommation de substances est efficace pour réduire le TSPT et la consommation de substances (par exemple, Back et al., 2019 ; Norman et al., 2019). Cependant, nous avons exclu les études testant des traitements conçus spécifiquement pour cibler les conditions comorbides. Nous avons également constaté une taille d’effet plus faible parmi les études comportant une plus grande proportion de participants prenant des médicaments psychiatriques. Il a été constaté que certains médicaments, à savoir les benzodiazépines, interfèrent avec les effets (Guina, Rossetter, DeRhodes, Nahhas, & Welton, 2015) ou le maintien (Rosen et al., 2013) de la thérapie d’exposition. L’utilisation de médicaments psychiatriques peut également être un indicateur de complexité clinique et/ou de résistance au traitement.
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Références de l’article La thérapie d’exposition pour le TSPT : Une méta-analyse :
- auteurs : McLean, C. P., Levy, H. C., Miller, M. L., & Tolin, D. F.
- titre en anglais : Exposure therapy for PTSD: A meta-analysis
- publié dans : Clinical Psychology Review, 91, 102115
- doi : 10.1016/j.cpr.2021.102115
