La relation thérapeutique dans la thérapie EMDR

Mis à jour le 21 septembre 2022

La relation thérapeutique dans la thérapie EMDR, un article de Hase Michael, Brisch Karl Heinz, publié dans Frontiers in Psychology

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

L’histoire de la thérapie EMDR remonte à 1987, lorsque Francine Shapiro l’a présentée sous le nom d’EMD, un nouveau traitement du TSPT. Au fil du temps, l’EMD s’est développée pour devenir une approche thérapeutique globale appelée thérapie EMDR. Le développement du « modèle du traitement adaptatif de l’information (TAI) », le modèle de pathogenèse et de changement de la thérapie EMDR, a été une étape importante dans cette évolution de la technique vers une approche de psychothérapie. À ce jour, la thérapie EMDR offre non seulement un modèle de pathogenèse et de changement, mais aussi une variété de plans de traitement et de techniques pour traiter les patients de divers diagnostics bien au-delà du TSPT. Ce qui semble manquer, c’est une description spécifique de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR. La relation thérapeutique devrait être décrite comme un élément central de la thérapie EMDR, et semble être liée à la structure de la thérapie EMDR. Comme la théorie de l’attachement offre un point de vue sur le développement des relations interpersonnelles en général, une perspective de la relation thérapeutique basée sur la théorie de l’attachement semble souhaitable. Une description de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR est nécessaire à ce stade de l’évolution de la thérapie EMDR vers une approche psychothérapeutique. Nous essayons donc de décrire la relation thérapeutique dans cet article et de mettre en évidence les parallèles entre la relation thérapeutique et le développement et les caractéristiques essentielles d’une relation basée sur l’attachement. Nous proposons de décrire la thérapie EMDR comme une psychothérapie sensible. Les implications pour le traitement, la formation et la recherche seront discutées.

Introduction

La thérapie de désensibilisation et de retraitement par mouvements oculaires (EMDR) consiste en un ensemble structuré de plans et de procédures de traitement fondés sur le modèle du traitement adaptatif de l’information (TAI) (Shapiro et Laliotis, 2011). L’EMDR a été introduite sous le nom d’EMD en 1987 (Shapiro, 1989) comme traitement du TSPT et a été développée au cours des années suivantes pour devenir une approche thérapeutique complète appelée thérapie EMDR. Shapiro a voulu que la thérapie EMDR soit compatible avec toutes les grandes orientations de la psychothérapie.

Même si des plans de traitement, appelés protocoles dans la thérapie EMDR, pour des troubles très différents sont aujourd’hui disponibles et que différentes techniques de modification du stockage de la mémoire sont disponibles (Hase, 2021b), le traitement des souvenirs mal traités et stockés de manière inadaptée reste le cœur de la thérapie EMDR. Valiente-Gómez et al. (2017) ont donné un aperçu de l’application de la thérapie EMDR au-delà du TSPT. Certaines réflexions sur le modèle TAI et la théorie des mémoires pathogènes contribuent aux fondements théoriques de l’évolution de la thérapie EMDR (Hase et al., 2017). Un aperçu de la recherche sur le mécanisme de travail dans la thérapie EMDR a récemment été fourni par Landin-Romero et al. (2018). La neurophysiologie derrière la stimulation bilatérale a fait l’objet de nombreuses recherches (Pagani et al., 2017).

La théorie actuellement utilisée pour expliquer les effets du traitement par la thérapie EMDR est appelée le modèle du traitement adaptatif de l’information (TAI). Le modèle TAI a été développé pour expliquer le changement rapide vers une résolution positive que l’on peut observer dans le retraitement des souvenirs EMDR (Shapiro, 2001). Le modèle TAI suppose « un système inhérent à chacun d’entre nous qui est physiologiquement orienté vers le traitement de l’information pour atteindre un état de santé mentale » (Shapiro, 2002). Le terme « information », tel qu’il est utilisé dans la thérapie EMDR, fait référence à l’affect, à la cognition, aux données sensorielles, somatosensorielles ou à d’autres données internes ou externes telles qu’elles sont perçues au moment de l’événement qui conduit à la formation du souvenir. Dans la thérapie EMDR, on suppose que l’activité du système de traitement adaptatif de l’information conduit à l’intégration d’informations encodées de manière dysfonctionnelle vers un encodage fonctionnel et un état adaptatif de la mémoire, contribuant ainsi à la réduction de la détresse et/ou des émotions négatives. Le système de traitement adaptatif de l’information peut être entravé ou bloqué par un traumatisme, un autre stress sévère ou d’autres facteurs comme l’influence de drogues psychoactives, ce qui entraîne la formation d’une mémoire mal adaptée, supposée être à la base de la psychopathologie.

Contrairement à une perception courante, mais néanmoins limitée, de la thérapie EMDR, le modèle TAI n’est pas seulement un modèle des souvenirs non traités, mais aussi des informations positives et adaptatives, souvent appelées « ressources ». Shapiro (2001) a souligné le fait que le patient a besoin de réseaux de mémoire de ressources suffisants, qui sont présents et accessibles, pour réussir le retraitement des souvenirs. Shapiro fait explicitement référence à la négligence et à l’abus dans l’enfance, aux fenêtres de développement qui pourraient s’être refermées avant la mise en place d’infrastructures importantes, ainsi qu’à la constance de l’objet comme conditions préalables au retraitement de la mémoire. Shapiro déclare : « Une fois que de telles interactions positives sont forgées au sein de la relation thérapeutique, elles sont également stockées dans la mémoire et peuvent être améliorées par les procédures EMDR. » (Shapiro, 2001, p. 5). Dans la 3e édition, Shapiro (2018) aborde à nouveau ces questions, mais un peu différemment dans un exemple de cas d’une victime de viol : « Les cliniciens doivent comprendre comment préparer les patients de manière appropriée et rester à l’écoute de leurs besoins individuels tout en maintenant le système de traitement de l’information activé pour que l’apprentissage puisse avoir lieu. Les cliniciens doivent prendre une histoire complète pour identifier les cibles appropriées pour le traitement et les déficits développementaux à traiter » (Shapiro, 2018, p. 3). Shapiro a été encore plus précis dans l’édition 2017 du manuel de formation de base de l’Institut EMDR concernant la nécessité de réseaux de mémoire adaptative présents et accessibles et a fait référence à la relation thérapeutique comme faisant partie du réseau de mémoire adaptative : » Les réseaux de mémoire adaptative doivent être présents et accessibles pour que le retraitement ait lieu. La relation thérapeutique fait partie d’un réseau de mémoire adaptative ». (Shapiro et Laliotis, 2017, p. 13).

Il est intéressant de noter que Shapiro a mentionné la relation thérapeutique dans son manuel, et même plus explicitement dans le manuel de formation de base de l’EMDR, et a conseillé sur le comportement du thérapeute d’être » optimalement interactif » (Shapiro, 2007, p. 76), mais s’est abstenu de décrire en détail la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR ou sur la façon d’établir une relation thérapeutique sécure avant le retraitement de la mémoire. Comme la relation thérapeutique est d’une grande importance pour le résultat de la psychothérapie (Orlinsky et al., 1994), cette question doit être abordée. La relation thérapeutique est, à notre avis, une composante essentielle de la thérapie EMDR, car la thérapie EMDR est définitivement une psychothérapie. Mais la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR semble différer de la relation thérapeutique dans d’autres approches psychothérapeutiques.

Dworkin (2005) a introduit la perspective relationnelle. Avec Errebo, Dworkin a soulevé des aspects importants sur la question du processus thérapeutique dans la thérapie EMDR. Dworkin et Errebo (2010), se référant à Wachtel (2002), préconisent d’enseigner et de pratiquer la thérapie EMDR comme une thérapie à deux personnes. Ceci est à notre avis absolument nécessaire car la thérapie EMDR est une psychothérapie et l’interaction dynamique entre le thérapeute et le patient est l’espace où le changement psychothérapeutique a lieu. Jusqu’à présent, un point de vue sur d’autres concepts de la psychothérapie est suggéré. Piedfort-Marin (2018) met en relation les concepts de transfert et de contre-transfert, les considérations récentes sur la théorie de l’attachement pour les patients présentant un attachement désorganisé et la manière de les intégrer dans le modèle du traitement adaptatif de l’information (TAI). Dans cet article extrêmement précieux, Piedfort-Marin se concentre sur la façon dont les processus conscients et inconscients du patient et du thérapeute sont entrelacés et comment ils peuvent affecter l’efficacité de la thérapie EMDR. L’intégration du concept de transfert et de contre-transfert dans le modèle TAI est à notre avis une contribution importante. Piedfort-Marin, se référant à Dworkin (2005), propose une définition du transfert et du contre-transfert proche de la terminologie du TAI. Il décrit le transfert comme l’activation de souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle (principalement des traumatismes ou des problèmes d’attachement) du patient par rapport à la thérapie, au clinicien ou à la relation avec le clinicien. Selon Piedfort-Marin, le contre-transfert devrait être défini comme l’activation de souvenirs du thérapeute stockés de manière dysfonctionnelle (principalement des traumatismes ou des problèmes d’attachement) par le patient, son histoire, son matériel et sa relation avec le clinicien, de manière consciente ou inconsciente. Nous sommes en phase avec l’accent qu’il met sur l’importance des sous-systèmes d’engagement social, d’exploration et de coopération dans la thérapie EMDR et sur l’importance d’une vision liée à l’attachement dans la thérapie EMDR. Bien sûr, cela pourrait conduire à évoquer des tissages suivant un certain courant de pensée, par exemple, basé sur le transfert/contre-transfert (Piedfort-Marin, 2018) ou sur la relation (Dworkin, 2005).

La relation thérapeutique en psychothérapie

Weisz (1998) utilise indifféremment les termes de relation thérapeutique et d’alliance de travail : « la relation thérapeutique, ou l’alliance de travail », alors que d’autres auteurs font une distinction entre la relation thérapeutique et l’alliance de travail. Une discussion approfondie dépasserait le cadre de cet article. Nous considérons la relation thérapeutique comme la base de l’alliance de travail. Il existe un large consensus sur l’importance de la relation thérapeutique, qui est considérée comme une partie intégrante de la psychothérapie. Cependant, en raison de fondements théoriques très divergents, la définition de la relation thérapeutique diffère entre les principales approches psychothérapeutiques. Certains efforts ont été déployés pour définir des éléments communs. L’un des points de vue est que la relation thérapeutique se compose de deux parties interdépendantes (Weisz, 1998) : le lien émotionnel positif du patient avec le thérapeute, et une conceptualisation partagée entre le patient et le thérapeute des tâches et des objectifs de la thérapie (Bordin, 1979). Si l’on se réfère à la littérature traitant des traitements de patients adultes, le développement d’une relation thérapeutique positive est apparu comme un processus particulièrement significatif corrélé à un résultat positif dans plusieurs études (Horowitz et al., 1984 ; Luborsky et al., 1988 ; Orlinsky et al., 1994). Shirk et Saiz (1992) ont fait valoir que cette variable de processus peut contribuer de manière encore plus significative aux résultats chez les enfants en raison de la nature non verbale de nombreuses formes de thérapie centrée sur le patient et de thérapie par le jeu pour les enfants. Cela semble intéressant en ce qui concerne les propriétés non verbales de la thérapie EMDR. Même si l’importance générale de la relation thérapeutique en psychothérapie n’est guère remise en question, il semble tout à fait compréhensible que l’accent mis sur la relation psychothérapeutique diffère selon les approches psychothérapeutiques, en raison de leurs différents fondements théoriques. En examinant la thérapie EMDR, nous reconnaîtrons certainement de fortes similitudes entre les phases 1 et 2 de l’EMDR et « une conceptualisation partagée entre le patient et le thérapeute des tâches et des objectifs de la thérapie« . On pourrait reconnaître qu’un « lien émotionnel positif du patient avec le thérapeute » est un avantage, et vice versa.

Un autre sujet important pourrait être « l’idée de l’homme » dans la thérapie EMDR. Le modèle TAI implique que l’être humain a la propriété innée de traiter l’information vers une résolution adaptative, y compris l’encodage approprié de la mémoire, conduisant à la réduction des symptômes ainsi qu’au développement personnel. L' »idée de l’homme » dans la thérapie EMDR est en général l’idée que nos patients sont des êtres dotés de ressources, capables de traiter, de faire face à la vie. Shapiro considère le système de traitement de l’information comme « inné ». Même si l’on considère que ce système est génétique, on peut supposer que l’interaction sensible entre la personne qui s’occupe de l’enfant et le bébé au cours des premières phases de la vie est cruciale pour le développement du système de traitement de l’information adaptatif jusqu’à son plein fonctionnement. En outre, nous devons garder à l’esprit que même si le système de traitement de l’information est établi et actif, la capacité de traitement dépend également des souvenirs adaptatifs présents et accessibles (Shapiro et Laliotis, 2017 ; Hase, 2021a). L’absence de souvenirs adaptatifs chez les premiers patients traumatisés et négligés expliquerait non seulement leur vulnérabilité, mais aussi la difficulté du retraitement des souvenirs dans le cadre de la thérapie.

En général, l’état pathologique fait référence à un blocage du système de traitement de l’information adaptative. Le thérapeute agit pour faciliter le redémarrage du système adaptatif de traitement de l’information, en le maintenant dynamique, afin de permettre le retraitement. D’une certaine manière, le thérapeute dans la thérapie EMDR est un expert en ce qui concerne la structure du processus thérapeutique et la sécurité émotionnelle ressentie dans la relation thérapeutique pendant le traitement des souvenirs, mais pas en ce qui concerne le contenu du retraitement des souvenirs. Cela donne au patient une liberté quant au contenu, lui permettant de s’engager et de rester dans son processus très individuel. Ces réflexions sur « l’idée de l’homme » dans la thérapie EMDR semblent importantes, car elles déterminent la position de soutien du thérapeute, qui s’abstiendra d’injecter des informations dans le retraitement si cela n’est pas absolument nécessaire. Bien sûr, avec le patient gravement traumatisé présentant des déficits ou des troubles de l’attachement, le thérapeute doit co-réguler plus activement et la formation d’un lien sécure au sein de la relation thérapeutique est fondamentale. Mais nous ressentons toujours le besoin de décrire plus en détail la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR.

Quelque chose à apprendre de la recherche et de la pratique ?

Les données sur l’efficacité de la thérapie EMDR ou sur les mécanismes de travail de la thérapie EMDR sont nombreuses, mais en revanche, les articles sur la relation thérapeutique sont rares. La méthode d’analyse qualitative pourrait être utile pour tenter de comprendre la nature de la relation thérapeutique. Marich a publié une étude sur l’expérience de la thérapie EMDR avec des patients toxicomanes (Marich, 2010) dans le cadre de soins continus en matière de toxicomanie. Dix femmes dans un établissement de soins prolongés ont participé à des entretiens semi-standardisés pour partager leurs expériences de dépendance active, de traitement, de thérapie EMDR et de rétablissement. En utilisant une méthode d’analyse psychologique phénoménologique descriptive, quatre domaines thématiques majeurs ont émergé des données d’entretien : l’existence de la sécurité comme creuset essentiel de l’expérience EMDR, l’importance de l’accès au noyau émotionnel comme vital pour l’expérience de rétablissement, le rôle du changement de perspective dans le changement de style de vie, et l’utilisation d’une combinaison de facteurs pour un traitement réussi. Les 10 femmes, dans une certaine mesure, ont reconnu le traitement EMDR comme une composante essentielle de leur processus de soins continus de la dépendance, en particulier en ce qui concerne l’accès au noyau émotionnel et le changement de perspective. Il est à souligner que ces patientes se sentaient en sécurité dans les processus EMDR, même si elles entraient en contact avec leur noyau émotionnel. Une thèse non publiée ajoute aux conclusions de Marichs (Günther-Soest, 2002). L’auteur a utilisé des entretiens semi-standardisés sur six patients traumatisés qui ont reçu une thérapie EMDR. Les patients, cinq femmes et un homme, avaient été traités dans le cadre d’un programme de traitement hospitalier dans un hôpital psychiatrique du nord de l’Allemagne. Les entretiens semi-standardisés ont été transcrits et analysés en utilisant une méthode psychologique phénoménologique descriptive (Langer, 2000). Les données ont révélé que les patients ont vécu la relation thérapeutique comme respectueuse, en prêtant attention à leurs besoins, qui ont déterminé la direction de leur processus de guérison. Les patients ont ressenti l’attitude respectueuse du thérapeute qui les considérait comme des individus, qui prêtait attention à leurs forces et qui reconnaissait leur autodétermination comme extrêmement importante. Ils ont également indiqué que les mouvements des yeux étaient extrêmement importants pour le processus de guérison. Ils ont déclaré que la relation thérapeutique avait été extrêmement importante, surtout dans les premières phases de leur thérapie.

Les rapports des thérapeutes formés à l’EMDR dans le cadre de la supervision clinique donnent l’impression que la relation thérapeutique dans le cadre de la thérapie EMDR se développe assez rapidement et semble être solide avec une variété de clients ayant des antécédents différents, du nourrisson au patient âgé, et aussi avec le patient handicapé intellectuel. Cela semble être le cas même si nous prenons en compte l’approche thérapeutique primaire du thérapeute, avant d’être formé à la thérapie EMDR. Il semble plus important que le thérapeute puisse apporter une compréhension guidée par le TAI des problèmes du patient et développer un plan de traitement guidé par le TAI. Les rapports des patients semblent indiquer qu’une approche guidée par le TAI dans l’anamnèse donne au patient l’impression que le thérapeute s’intéresse à la compréhension des liens entre les problèmes actuels et le contexte biographique, ce qui permet d’aller à la source des problèmes du patient. Un facteur significatif qui semble expliquer les difficultés dans le développement de la relation thérapeutique et une approche directe ou plus lente et compliquée au cours d’une thérapie EMDR semble être l’histoire d’attachement et le statut d’attachement du patient. Comme des données prometteuses sur les propriétés de la thérapie EMDR pour changer le statut d’attachement de l’adulte ont été fournies par Civilotti et al. (2019) et que la relation thérapeutique en général repose sur l’attachement entre le patient et le thérapeute, un regard sur la théorie de l’attachement pourrait permettre de mieux comprendre.

La théorie de l’attachement

La théorie de l’attachement fait référence aux observations fondamentales de Bowlby sur les petits enfants séparés de leurs principaux responsables à partir de 1958 (Bowlby, 1960) et a été publiée dans la trilogie « Attachment and Loss ». Ainsworth a développé une théorie d’un certain nombre de modèles ou « styles » d’attachement chez les nourrissons (Ainsworth et al., 1978). Mais les relations avec les pairs à tout âge et les réponses aux besoins de soins des adultes peuvent être considérées comme comprenant certaines composantes du comportement d’attachement (Brisch, 2002 ; Bowlby, 2005).

Selon Brisch (2002), le développement de l’attachement entre le nourrisson et le fournisseur de soins est lié à la sensibilité du fournisseur de soins, ce qui place le concept de sensibilité à un point central. Comme la sensibilité facilite le développement de l’attachement, elle pourrait également jouer un rôle important dans le développement d’une relation thérapeutique (Brisch, 2002). On peut supposer que la sensibilité pourrait être un élément important de la description de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR et nous allons en discuter plus en détail.

La relation thérapeutique dans la thérapie EMDR et la théorie de l’attachement

Comme nous l’avons dit précédemment, Shapiro a explicitement mentionné la relation thérapeutique dans son manuel, ses articles et de manière encore plus explicite dans l’édition 2017 du Manuel de Formation initiale en EMDR, mais s’est abstenue de décrire plus en détail la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR. Dworkin (2005) a publié un manuel sur « l’impératif relationnel » en essayant de décrire la relation thérapeutique dans le traitement EMDR. Ce manuel donne un exemple de la manière dont une orientation psychodynamique peut être adaptée à la thérapie EMDR et enrichir le processus thérapeutique. L’affirmation de Dworkins de considérer la thérapie EMDR à travers la lentille relationnelle met l’accent sur un aspect important, mais est en quelque sorte limitée. Bien sûr, la relation thérapeutique est une partie importante de la thérapie EMDR comme de la psychothérapie, mais elle diffère dans une large mesure de la relation thérapeutique des autres approches psychothérapeutiques. L’aspect authentique du TAI, respectivement de la thérapie EMDR, est important.

Une distinction importante pourrait être que le thérapeute en thérapie EMDR devrait se considérer comme un expert pour la structure de la thérapie, mais pas pour le contenu. Un aspect assez important, car la structure contribue à un sentiment de sécurité, tant pour le thérapeute que pour le patient. L’idée que le thérapeute est l’expert de la structure, mais pas du contenu, se reflète dans la conception de Shapiro selon laquelle le système intrinsèque de traitement de l’information du patient est capable de traiter l’information. Le thérapeute est responsable de l’activation du système et de son maintien sous une forme dynamique. Shapiro conseille à plusieurs reprises au thérapeute de s’abstenir d’injecter quoi que ce soit dans le processus, de poser des questions ouvertes et, en général, de « rester à l’écart », se contentant d’ajouter une stimulation bilatérale tant que l’information est retraitée. Mais de nombreuses vidéos de sessions de retraitement des souvenirs de la thérapie EMDR montrent que le thérapeute est actif et facilite le retraitement, dans une large mesure de manière non verbale ou avec de très brefs commentaires, ce que l’on appelle le soutien verbal entre les séries, par exemple « oui », « continuez », « je suis avec vous », « oh oui, c’est dur », comparable à une mère qui co-régule un bébé faisant face à un affect fort.

Pendant les autres phases de la thérapie EMDR, par exemple la phase 1, la phase 2 ou la phase 7, le thérapeute est bien sûr plus actif. Dans les procédures de diagnostic de la phase 1, l’intérêt du thérapeute pour les origines des problèmes du patient, semblent contribuer au développement de la relation thérapeutique. Bien entendu, la capacité à s’accorder avec le patient et à adapter l’anamnèse en fonction de la tolérance à l’affect du patient est d’une importance fondamentale pour le développement de la relation thérapeutique, car une corégulation fine de l’affect entre le soignant et le nourrisson favorise le développement de l’attachement. Dans la thérapie EMDR, le thérapeute dispose d’une option unique : utiliser la relation thérapeutique en développement comme une ressource et appliquer l’installation de la ressource EMDR sur cette ressource. Une telle approche, comme la procédure d' » installation instantanée de ressources » (Hase, 2021a), facilite le développement de la relation thérapeutique.

Le dosage, la vitesse et le rythme appropriés de la stimulation bilatérale dans le cadre de l’installation des ressources et du retraitement des souvenirs sont d’une grande importance. Si le thérapeute est capable de surveiller le processus du patient et d’adapter la stimulation bilatérale aux besoins du patient, cela contribue à un environnement sûr et à une relation thérapeutique particulière dans la thérapie EMDR. Cela pourrait également contribuer à la formation et à la représentation de nouveaux souvenirs d’expériences d’empathie par une co-régulation fine de l’excitation affective au sein de la relation thérapeutique, et est lié à l’expérience interpersonnelle, la danse entre le patient et le thérapeute, dans la thérapie EMDR. Cela peut être décrit dans une certaine mesure, mais doit être vécu. Offrir cette expérience est un élément essentiel de la formation du thérapeute EMDR ainsi que de la préparation du patient.

Comme en psychothérapie le système d’attachement est souvent activé et que la relation thérapeutique en général est liée à l’attachement, quelques réflexions sur l’attachement pourraient être ajoutées. Flores a souligné, que le besoin d’attachement est une question qui dure toute la vie et ne se limite pas à l’enfance (Flores, 2013). Le nourrisson doit apprendre à survivre dans un monde qu’il ne peut pas comprendre. Par des expériences répétées en relation avec la figure d’attachement, l’enfant apprend ce qu’il doit attendre de sa mère, par exemple. Ces apprentissages établissent des règles implicites relatives à la question « comment je dois être ou que puis-je faire de mon côté, pour rester en contact avec toi ». La prévisibilité de la figure d’attachement est une bonne base pour le développement de l’enfant. On pourrait supposer que la prévisibilité du comportement du thérapeute dans les procédures manuelles de la thérapie EMDR pourrait contribuer au développement de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR.

Selon Brisch (2002), le développement de l’attachement entre le nourrisson et le soignant est lié à la sensibilité du soignant. Le dispensateur de soins ayant les propriétés les plus sensibles deviendra la principale figure d’attachement du nourrisson. La sensibilité facilite le développement de l’attachement. Comment peut-on définir la sensibilité ? Brisch (2002) a souligné que la sensibilité se manifeste dans la parole, le rythme, le contact visuel et le toucher. Le plus important est que le dispensateur de soins soit capable de percevoir les signaux du nourrisson sans les interpréter de manière erronée, et de réagir immédiatement et de manière appropriée. Cela n’est possible que si le soignant est émotionnellement disponible pour les besoins, les affects et les signaux du nourrisson. Dans la thérapie EMDR, en tant que thérapeutes, nous offrons la parole, mais plus important encore, le rythme. Nous maintenons le contact visuel, sans être intrusifs. Parfois, nous proposons le toucher. Mais le plus important, c’est que nous percevons les signaux de nos patients, que nous sommes conscients de ne pas nous imposer, tout en réagissant rapidement et de manière appropriée, ce qui facilitera certainement le développement d’une relation thérapeutique sécure. Cela se retrouve dans les idées et les règles mentionnées ci-dessus, dans les procédures et les protocoles de la thérapie EMDR. A notre avis, l’EMDR peut être décrite comme une approche psychothérapeutique « sensible ». Cela pourrait expliquer en partie la relation thérapeutique spécifique à la thérapie EMDR, qui semble se développer rapidement et offrir un environnement sûr, qui permet à nos patients de retraiter, de grandir et de dépasser le passé. Le tableau 1 met en relation les principes de la thérapie comportementale sensible avec l’action dans la thérapie EMDR.

Implications pour la formation, la supervision et la recherche

L’évolution de la thérapie EMDR, de la technique de résolution des traumatismes vers la conception du modèle TAI comme modèle des informations non traitées, les nœuds derrière les symptômes, ainsi que le modèle des informations adaptatives, les ressources, n’a pas été guidée par une théorie distincte, mais a été un processus dynamique où l’observation fortuite, l’expérience thérapeutique et la considération théorique ont fusionné. Entre-temps, la thérapie EMDR propose le modèle TAI comme principal modèle de pathogenèse et de changement, un large éventail de plans de traitement pour divers troubles et une série de procédures de retraitement ou de modification de la mémoire. Mais le passage d’une technique à une approche de psychothérapie nécessite la description d’une structure dans la thérapie EMDR (Hase, 2021b). Décrire une structure dans la thérapie EMDR en se référant à six niveaux hiérarchisés, le modèle TAI constituant le niveau le plus élevé guidant la conceptualisation du cas ainsi que l’action dans la thérapie EMDR, jusqu’au niveau des interventions dans le traitement, pourrait contribuer à une plus grande clarté dans l’enseignement ainsi que dans la recherche sur l’application de la thérapie EMDR, des protocoles ainsi que des procédures. En outre, le développement actuel de la thérapie EMDR appelle une description de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR. L’évolution de la procédure vers une approche psychothérapeutique se reflète d’une certaine manière dans la structure de formation largement utilisée. En se concentrant toujours sur la procédure de base du retraitement de la mémoire, les phases 4 à 6 conduisent souvent le novice à des difficultés, en particulier avec les patients complexes présentant des déficits ou des troubles de l’attachement dus à des expériences précoces de négligence et de violence vécues dans les premières relations. Cela pourrait être évité si la formation se concentrait davantage, au début, sur l’établissement de la relation thérapeutique et sur le renforcement des ressources, si nécessaire. Cela serait conforme aux idées de Shapiro mentionnées ci-dessus et refléterait l’utilisation répandue des procédures de renforcement des ressources (Leeds, 2009). En outre, la formation devrait intégrer les connaissances de base sur la théorie de l’attachement, l’expérience de soi orientée vers l’attachement et la pratique en matière de formation à la sensibilité. Les idées proposées par Dworkin et Errebo (2010) et Piedfort-Marin (2018) pour améliorer la formation de base de la thérapie EMDR par des éléments sur le maintien du patient dans la fenêtre de tolérance et prêter attention à la rupture et à la réparation sont d’une grande valeur et pourraient être intégrées dans un complément à la formation de base EMDR. Une telle modification de la formation de base à l’EMDR permettrait également de réduire une divergence entre la pratique de la supervision clinique EMDR et la formation, car de nombreux superviseurs ressentent souvent le besoin de souligner ces aspects dans leur travail. Les réflexions sur la nature spécifique de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR devraient être motivées car le stagiaire doit faire l’expérience de cette qualité et doit probablement être formé pour développer cette sensibilité. Il s’agit d’une pratique courante dans la thérapie basée sur l’attachement, qui pourrait être réalisée dans le cadre d’ateliers spéciaux. La recherche sur les résultats de la thérapie EMDR a été très importante pour prouver l’efficacité de la thérapie EMDR et l’établir comme un traitement fondé sur des preuves. Les preuves dans le traitement du TSPT chez les adultes sont très claires. Mais dans le traitement du TSPT chez les enfants, dans les présentations aiguës, dans le TSPT lié au combat, dans la dépression unipolaire et dans la douleur, les preuves sont de grade I ou II selon Sackett (1989) (Matthijssen et al., 2020). Bien sûr, nous avons besoin de plus de données pour atteindre le grade de preuve 1, par exemple pour la dépression unipolaire. Et il y a d’autres groupes de patients à traiter et une efficacité à démontrer dans de nouveaux domaines. Les données sur le mécanisme de fonctionnement de la thérapie EMDR, sur la composante de la stimulation bilatérale, sont nombreuses et les aperçus du cerveau des souris (Baek et al., 2019) et des hommes (Pagani et al., 2017) sont fascinants. Bien sûr, des questions restent ouvertes et la recherche doit se poursuivre. En ce qui concerne la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR, des recherches sont nécessaires. L’accent de la recherche pourrait être mis sur l’expérience du patient et du thérapeute. Le développement d’un questionnaire reflétant l’expérience relationnelle du patient dans la thérapie EMDR pourrait être un pas en avant. De plus, une recherche sur le statut d’attachement du thérapeute par rapport à sa biographie et à la mise en œuvre par le thérapeute de sa représentation d’attachement au cours du processus thérapeutique serait intéressante. Nous espérons que cet article suscitera de l’intérêt, menant probablement à une recherche plus systématique. Néanmoins, il nous a semblé nécessaire de partager ces réflexions à ce stade du développement de la thérapie EMDR.

Résumé

L’évolution dynamique de la thérapie EMDR offre de nombreuses possibilités de toucher des patients souffrant de symptômes et de problèmes divers. Le modèle TAI semble idéal pour comprendre la pathogenèse d’une manière non pathologisante et atteindre l’être humain qui souffre, en offrant une approche qui peut être adaptée aux besoins individuels. Le modèle TAI est un modèle des souvenirs stockés de manière dysfonctionnelle et fortement chargés affectivement, les nœuds derrière les symptômes, ainsi que le modèle des informations adaptatives nécessaires au retraitement, qui devrait être davantage mis en évidence dans la formation et la supervision. Une description de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR est nécessaire à ce stade du développement de la thérapie EMDR vers une approche psychothérapeutique. C’est pourquoi nous essayons de décrire la relation thérapeutique dans cet article et de souligner les parallèles entre la relation thérapeutique et le développement et les caractéristiques fondamentales d’une relation basée sur l’attachement. Nous proposons de décrire la thérapie EMDR comme une psychothérapie sensible. En rapportant ces idées à la relation thérapeutique, qui est selon nous un élément central de la thérapie EMDR, et en intégrant des aspects importants de la théorie de l’attachement pour une compréhension plus profonde du processus thérapeutique, le développement de la relation thérapeutique dans la thérapie EMDR pourrait fournir des idées pour la formation, la superviison de cas et, nous l’espérons, lancer des recherches.

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