Guide de directives pour le traitement du TSPT chez l’adulte : mise à jour

Abstract

Les guides de pratique clinique (GPC) sont utilisés pour aider les cliniciens et les patients à prendre des décisions en matière de diagnostic et de traitement.
Parallèlement aux préférences et aux valeurs des patients, et à l’expérience et au jugement des cliniciens, les lignes directrices de pratique sont un élément essentiel pour s’assurer que les patients reçoivent les meilleurs soins en fonction des résultats de recherche les plus récents.
La plupart des GPC sont basés sur des revues systématiques de la littérature sur les traitements. Bien que la plupart des examens se limitent maintenant aux essais contrôlés randomisés, d’autres peuvent porter sur des essais d’efficacité non randomisés. 
Malgré le recours à des procédures et à des données similaires, les décisions méthodologiques et l’interprétation des données par le groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices peuvent donner lieu à des recommandations différentes. Dans cet article, nous décrirons les points méthodologiques clés de 5 GPC récemment publiés sur le traitement du trouble de stress post-traumatique chez les adultes et nous soulignerons certaines des différences dans le processus et les recommandations subséquentes.

Déclaration d’impact clinique

Question : Quelles sont les principales recommandations de traitement du TSPT dans les diverses lignes directrices de pratique clinique du TSPT ?
Constatations : toutes les lignes directrices ont donné les recommandations générales les plus élevées aux psychothérapies axées sur le traumatisme (incluant habituellement l’EMDR), et toutes ont convenu que les recapteurs sélectifs de sérotonine inhibiteurs (soit spécifiques ou toute la classe) étaient les médicaments les plus efficaces.
Signification : il y a une cohérence générale entre les lignes directrices de pratique clinique sur le TSPT.
Prochaines étapes : les recommandations des guides de pratique clinique doivent être diffusées aux cliniciens et, avec les préférences des patients, utilisées pour guider la prise de décisions en matière de traitement.
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Recommandations de psychothérapie individuelle pour le TSPT

Psychothérapies axées sur les traumatismes = PAT = TFT
Directives étudiées : APA, ISTSS, Phoenix, VA/DoD, Nice
Les recommandations relatives à la psychothérapie pour le TSPT figurent au Tableau 8. Les 5 lignes directrices ont toutes donné lieu à une recommandation ferme à l’intention des psychothérapies axées sur les traumatismes (PAT). Dans certains cas, les lignes directrices ont choisi de recommander la catégorie générale des PAT, tandis que dans d’autres, elles ont nommé les traitements qu’elles recommandaient. Dans un cas comme dans l’autre, tous ces traitements comprenaient une thérapie par exposition prolongée, une thérapie de traitement cognitif et une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) axée sur le traumatisme, et certains incluaient également d’autres PAT. Quatre des cinq lignes directrices ont également recommandé fortement l’EMDR. La seule exception était la ligne directrice sur les APA, qui attribuait à L’EMDR une cote modérée (2).
Il y avait moins de cohérence dans les évaluations des autres psychothérapies. Parmi les PAT, la ligne directrice AV/DoD a recommandé fortement une psychothérapie éclectique de courte durée, qui a été jugée modérée par l’APA et insuffisante par l’ISTSS. La ligne directrice de l’AV/DoD recommandait fortement la thérapie d’exposition narrative, qui était jugée modérée par l’APA et l’ISTSS, et l’exposition narrative écrite, qui n’était pas du tout précisée dans les autres lignes directrices. L’APA a fortement recommandé la thérapie cognitivo-comportementale générale (TCC), mais un examen plus approfondi des traitements inclus dans cette catégorie suggère que la majorité de ces études étaient en fait des thérapies cognitivo-comportementales axées sur le traumatisme.
Trois des lignes directrices (ISTSS, Phoenix et VA/DoD) offraient des options non axées sur les traumatismes à divers niveaux de soutien. La recommandation VA/DoD a donné une recommandation modérée à l’entraînement à l’Inoculation de Stress, à la thérapie centrée sur le présent, et à la psychothérapie interpersonnelle. La recommandation de Phoenix donnait une faible recommandation aux non-PAT, comme l’entraînement à l’Inoculation de stress, et suggérait de ne les utiliser que lorsque les PAT ont été essayés. ISTSS a donné une recommandation modérée au CBT sans un accent sur le traumatisme et la thérapie centrée sur le présent.
Trois des lignes directrices (APA, ISTSS et VA/DoD) ne contiennent pas suffisamment de recommandations pour certains traitements, ce qui indique qu’il n’y a pas suffisamment de recherches pour justifier leur utilisation pour le traitement du TSPT à l’heure actuelle. Il s’agissait notamment de traitements populaires tels que la recherche de la sécurité, la thérapie comportementale dialectique, la thérapie d’acceptation et d’engagement, et la formation des compétences dans la régulation affective et interpersonnelle. Cela ne signifie pas que les traitements étaient inefficaces, mais plutôt qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour démontrer qu’ils étaient efficaces pour traiter le TSPT à l’heure actuelle. NICE a passé en revue une longue liste de psychothérapies supplémentaires, mais n’a pas fait de recommandations formelles insuffisantes.
(2) : L’EMDR a été évalué comme ayant une force de preuve modérée pour la perte du diagnostic de SSPT ; cependant, la perte du diagnostic de TSPT a été considérée comme un résultat important, mais non critique, par le panel de l’APA pour toutes les décisions de recommandation pour tous les traitements.

Tableau 8 : Guide de directives pour le traitement du TSPT chez l’adulte.png_compressed
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Discussion et conclusion

L’objectif de cette revue était de comparer et de comparer les méthodes et les recommandations de cinq GPC récemment publiés sur le TSPT. Il est clair que depuis la dernière série de GPC pour le TSPT, il existe maintenant une approche plus rigoureuse de la méthodologie d’élaboration des lignes directrices et que le domaine fait des progrès en adoptant des lignes directrices fondées sur des données probantes. Le rapport de L’IOM (2011) de 2011 a eu un impact sur la définition de ce qu’est une ligne directrice de pratique clinique et sur les méthodes utilisées dans son élaboration. En fait, de nombreuses directives utilisent de plus en plus la même méthodologie. Par exemple, la majorité des lignes directrices examinées ici ont utilisé le GRADE pour évaluer la solidité des preuves permettant de formuler des recommandations. Par conséquent, les recommandations des lignes directrices du TSPT étaient assez uniformes.
Toutes les lignes directrices ont donné les recommandations les plus élevées aux PAT (y compris l’EMDR dans quatre des cinq lignes directrices), et tous ont convenu que les ISRS (soit spécifiques ou toute la classe) étaient les médicaments les plus efficaces. Tous, sauf L’APA, ont convenu que les meilleures psychotherapies étaient plus efficaces que les meilleurs médicaments ; le Comité de l’APA a conclu que l’efficacité comparative ne pouvait être évaluée en l’absence d’essais comparatifs. Ces lignes directrices récentes ont été les premières à formuler des recommandations sur la façon de prioriser les modalités de traitement les unes par rapport aux autres. Tous ceux qui avaient des recommandations concernant l’établissement des priorités recommandaient une thérapie centrée sur le traumatisme plutôt que la médication. Ces recommandations étaient fondées sur des méta-analyses parce qu’il y avait si peu de comparaisons directes entre un seul médicament et une seule psychothérapie. Les futures lignes directrices pourraient servir de base à des recommandations sur la façon d’établir l’ordre de priorité des traitements à partir d’études qui comparent directement différentes modalités de traitement fondées sur des données probantes.
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