Expériences de patients en matière de TCC et de désensibilisation et d’EMDR comme traitements du TOC

Introduction : Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est généralement traité avec une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) basée sur les principes d’exposition avec prévention de la réponse; bien que la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) aient également été proposés comme traitement potentiellement utile.

Objectif : Examiner les expériences des patients concernant le processus et les résultats de la TCC et de l’EMDR.

Méthode  : Nous avons mené des entretiens qualitatifs approfondis avec 24 patients (EMDR = 14; CBT = 10) ayant participé à un essai contrôlé randomisé. Les entretiens ont été menés après la fin du traitement, transcrits intégralement et interprétés selon une analyse thématique.

Résultats

Trois thèmes prioritaires ont été identifiés, à savoir (1) des expériences communes et des expériences spécifiques de (2) la TCC et (3) de l’EMDR.

Les expériences courantes de traitement comprenaient des difficultés à révéler les problèmes de TOC ; les perceptions des thérapeutes comme abordables et non critiques ; les améliorations symptomatiques soudaines ; des difficultés à suivre un traitement ; la satisfaction générale à l’égard de la thérapie ; et considérer le TOC comme une condition à long terme.

Certaines différences entre ces interventions ont également été constatées dans la compréhension par les patients de la logique de traitement, de leurs expériences et des difficultés liées à des procédures de traitement spécifiques.

Conclusions

Les facteurs de processus communs étaient particulièrement importants dans les retours des patients, bien qu’il soit possible que ceux-ci interagissent avec des mécanismes de changement plus spécifiques tels que la désensibilisation.

Discussion

Cette étude qualitative présente des informations sur les expériences des patients concernant différentes interventions psychologiques pour le TOC. Bien qu’il existe des différences techniques dans la justification et les procédures à la base de chacune de ces interventions, les patients ont rapporté plusieurs expériences communes.

Expériences communes de thérapie

Le thème commun le plus notable concernait le rôle du thérapeute pour permettre aux patients de parler de leurs problèmes de santé mentale dans un contexte positif et non critique, de donner un sens à leur expérience et de faciliter un processus de motivation pour changer leurs habitudes et leurs habitudes. Ce processus de changement est cohérent avec la littérature sur les facteurs communs.

Le modèle de facteurs communs de Frank, par exemple, souligne l’importance de l’alliance thérapeutique, d la création d’espoir, du développement de nouvelles perspectives sur les problèmes de chacun et la possibilité d’expériences réussies (Frank & Frank, 1991). Selon le modèle contextuel, une thérapie efficace repose sur la promotion d’une relation empathique et thérapeutique, fournissant une explication des problèmes et une justification convaincante du traitement, ce qui renforce les attentes d’amélioration et favorise en définitive des changements fonctionnels et sains (Wampold & Imel, 2015). Les difficultés initiales rencontrées par les participants à l’étude pour parler de leur TOC, leur implication dans des procédures souvent difficiles et leurs efforts continus pour gérer leur santé après le traitement reflètent également le modèle de phase du changement de psychothérapie de Ken Howard (Howard, Lueger, Maling et Martinovich, 1993). On dit qu’il suit trois étapes de remoralisation, de remédiation des symptômes aigus et de réhabilitation du fonctionnement.

Les expériences de « gain soudain»  décrites ci-dessus sont des plus éclairantes, d’autant plus que chacun de ces participants n’a signalé aucun changement significatif jusqu’à ces moments décisifs. Ces expériences peuvent refléter des processus liés au recadrage et à la normalisation de la façon dont la personne se voit et voit sa condition; résoudre l’ambivalence et accroître la motivation à changer; la formation et le renforcement des intentions et des plans pour apporter des changements positifs. Ces processus de changement ont été décrits dans des études précédentes. Des gains soudains dans la dépression, par exemple, ont été associés à des changements cognitifs lors de la session précédente (Tang & DeRubeis, 1999), et il a été démontré que des gains soudains se produisaient également dans des traitements autres que la TCC (Tang, Luborsky & Andrusyna , 2002). La motivation à changer est un prédicteur bien établi des résultats du traitement (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011). Certaines études ont montré que le renforcement de la motivation au changement pouvait améliorer les résultats du traitement du TOC (Meyer et al., 2010; Simpson, Zuckoff, Page, Franklin et Foa, 2008), bien qu’il existe également des résultats divergents (Simpson et al., 2010). En outre, l’élaboration de plans comportementaux clairs si-alors (intentions de mise en œuvre) est une méthode bien établie de changement de comportement (Gollwitzer & Sheeran, 2006; Toli, Webb & Hardy, 2016). ERP est particulièrement explicite sur les éventualités si-alors dans le contexte des tâches d’exposition, bien qu’il soit intéressant de noter qu’un patient EMDR a spontanément formé une intention comportementale qui a été éventuellement renforcée ou «approuvée» par son thérapeute (cas P17-F-E).

Expériences spécifiques dans différents modèles de thérapie

Nous avons également observé plusieurs différences entre les traitements. Une différence marquée était que les participants à l’EMDR semblaient être moins clairs quant à la justification du traitement. Bien que cela ait probablement contribué à l’abandon du traitement dans certains cas, d’autres ont malgré tout poursuivi le traitement et semblaient toujours présenter des attentes positives en matière de résultats. Les attentes en matière de traitement sont connues pour prédire l’adhésion au traitement et les résultats (Constantino, Glass, Arnkoff, Ametrano et Smith, 2011). Wampold a fait valoir qu’il était important de recourir à des arguments convaincants pour renforcer les attentes (Wampold et Imel, 2015), bien qu’il soit possible que certains thérapeutes aient pu susciter l’espoir et des attentes positives grâce à des gains précoces de relaxation (tels que rapportés par certains patients), la raison d’être de l’EMDR n’a peut-être pas été tout à fait claire.

De nombreux participants ont déclaré avoir eu des difficultés de traitement. Certaines difficultés étaient dues à des problèmes de vie externes et à des maladies physiques, mais d’autres étaient spécifiques au traitement. Plusieurs patients atteints de TCC ont rapporté avoir trouvé une exposition déconcertante et décourageante, alors qu’aucun rapport de ce type lié à la peur n’a été trouvé dans les cas d’EMDR. Il est intéressant de noter que, avant les analyses quantitatives, il n’y avait aucune preuve d’une anxiété accrue aux premières phases de la TCC par rapport à l’EMDR (Marsden et al., 2017). Cela peut suggérer que les difficultés d’anxiété signalées par les TCC sont davantage liées aux conséquences qu’ils craignent de l’exposition (par exemple, éveil au cours de la sance). Comme ces conséquences ne se matérialisent pas après les tâches d’exposition, les niveaux d’anxiété ne sont pas croissants dans les mesures effectuées entre les séances. Néanmoins, il est important de reconnaître que certains patients trouvent l’ERP difficile à tolérer et inacceptable. Parmi les autres difficultés liées à la TCC figuraient certains cas où le traitement était perçu comme trop structuré et trop directif ou contraignant (en particulier pour effectuer des devoirs écrits).

Parmi les difficultés spécifiques à l’EMDR, citons la frustration de ne pas être en mesure de retrouver des souvenirs traumatiques pertinents, la difficulté à reconstituer les niveaux d’anxiété en cours de séance de manière à refléter les situations réelles de déclenchement du TOC, et certaines réactions indésirables lors de la procédure de stimulation bilatérale, comme des nausées, des vertiges ou de l’épuisement. Ces difficultés pourraient à l’avenir servir de base à la compréhension des préférences des patients et à l’adéquation des traitements avec les patients. Par exemple, les patients qui trouveraient une exposition in vivo intolérable pourraient se voir proposer del’EMDR ; ou encore les patients qui ont du mal à localiser un événement déclencheur clair ou une mémoire traumatique peuvent se voir proposer une TCC.

Limites

Certaines limites doivent être prises en compte dans l’interprétation de ces résultats. Nous avons constaté que les participants à cette étude qualitative avaient assisté à davantage de séances de traitement et avaient tendance à obtenir de meilleurs résultats que les autres participants à l’essai clinique. Nous avons probablement interrogé des patients qui avaient tendance à avoir des opinions plus optimistes et de meilleures expériences de traitement. Néanmoins, la stratégie d’échantillonnage nous a permis d’interroger un nombre considérable de participants, dont certains ont décroché et n’ont pas bénéficié d’un traitement.

La conception de l’étude ne nous permet pas de tirer des conclusions fermes sur les processus de changement; bien que les études qualitatives soient utiles pour générer des hypothèses et en particulier pour comprendre le point de vue des patients sur le processus et les résultats.

Conclusions