Etude de cas : L’EMDR comme option possible de traitement pour un patient souffrant de TDAH et ayant des antécédents d’expériences négatives dans l’enfance

Mis à jour le 24 mai 2023

La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) comme option possible de traitement de réadaptation fondé sur des preuves pour un patient souffrant de TDAH et ayant des antécédents d’expériences négatives dans l’enfance : Une étude de cas, un article de Guidetti, C., Brogna, P., Chieffo, D. P. R., Turrini, I., Arcangeli, V., Rausa, A., Bianchetti, M., Rolleri, E., Santomassimo, C., Di Cesare, G., Ducci, G., Romeo, D. M., & Brogna, C., publié dans le J Pers Med

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Contexte

Les enfants atteints de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ayant des antécédents d’expériences négatives dans l’enfance pourraient être très difficiles à traiter avec les approches psychothérapeutiques standard. Certains enfants diagnostiqués avec un TDAH peuvent souffrir d’un trouble de stress post-traumatique (TSPT) ou avoir vécu un événement traumatique important. Les traumatismes et le TSPT pourraient exacerber les symptômes de base du TDAH et constituer un facteur de risque de mauvaise réponse aux résultats.

Objectif

Rapporter pour la première fois l’histoire d’un patient souffrant de TDAH et d’ECA traité avec succès par une approche EMDR.

Conclusion

L’EMDR pourrait être un traitement prometteur pour les enfants atteints de TDAH ayant des antécédents d’expériences traumatisantes, en plus des traitements pharmacologiques.

Introduction

Les expériences négatives vécues pendant l’enfance (ACEs)sont le terme générique utilisé pour expliquer les expériences traumatisantes vécues pendant l’enfance qui ont un effet significatif sur le fonctionnement biologique, psychologique et social des enfants concernés. Ces expériences sont généralement causées par des personnes jouant un rôle dans la vie de l’enfant et peuvent être directes (abus sexuels, abus psychologiques, abus physiques et négligence) ou indirectes (maladie psychiatrique, décès, alcoolisme ou toxicomanie d’un parent) [1].

Selon l’American Psychiatric Association (APA) [2], le traumatisme est décrit comme une expérience perçue qui menace la blessure, la mort ou l’intégrité physique et provoque des sentiments de peur, de terreur et d’impuissance. Ces expériences peuvent se produire au cours d’un événement unique (aigu) ou à la suite d’une exposition répétée (chronique). Les événements traumatisants comprennent les abus, la violence, la négligence, la perte, les accidents, les catastrophes, la guerre et d’autres expériences émotionnellement néfastes. Les traumatismes de la petite enfance, en particulier les traumatismes complexes, peuvent provoquer des changements neurobiologiques qui ont un impact sur le développement humain et entraînent des modifications importantes des fonctions cérébrales par la perte de neurones et des altérations hormonales [3]. Ces changements dans les structures cérébrales pourraient être responsables du fonctionnement cognitif et physique. Les ACEs et les troubles qui y sont liés ont été associés à des altérations structurelles et fonctionnelles des régions et circuits cérébraux associés à la régulation des émotions, du stress et des fonctions cognitives (par exemple, le cortex cingulaire antérieur (CCA), l’amygdale, l’hippocampe, l’axe limbique-hypothalamus-hypophyso-surrénalien (LHPA)) et au système immunitaire [4,5].

Depuis quelques années, on observe un intérêt croissant pour la compréhension de la relation possible entre l’hyperactivité et le trouble déficitaire de l’attention (TDAH) et les ACEs [6,7,8,9,10,11]. On sait que le stress toxique lié à l’adversité peut avoir un impact sur le développement du cerveau, y compris sur les régions impliquées dans la symptomatologie du TDAH [6,7,8,9,10,11]. Les résultats neurobiologiques et comportementaux les plus cohérents chez les enfants exposés à des expériences psychosociales négatives semblent être liés à une altération du fonctionnement du cortex préfrontal. Il a été suggéré que les enfants exposés à des expériences négatives pendant l’enfance pourraient présenter des anomalies dans le fonctionnement du cortex préfrontal.

Les conséquences négatives à long terme des ACEs sur la santé physique et mentale sont bien documentées [8], et de nombreuses publications établissent un lien entre les ACEs et une probabilité accrue de développer un TDAH [4,5,6,7,8]. Il est intéressant de noter qu’une étude longitudinale a montré que le fait d’avoir vécu des ACEs avant l’âge de 5 ans était associé au TDAH à l’âge de 9 ans [9]. Les traumatismes de l’enfance pourraient également affecter les symptômes par le biais des processus de mémorisation et constituer un risque de persistance du TDAH à l’âge adulte [10].

La relation entre le TDAH et le trouble de stress post-traumatique (TSPT) a suscité l’intérêt ces dernières années. Le TSPT est défini selon les critères de l’APA comme un état clinique complexe caractérisé par la présence de différents signes cliniques, notamment des pensées, des sentiments ou des rêves perturbants liés aux événements traumatisants, des symptômes d’évitement et d’hyperexcitation liés au traumatisme après avoir été confronté directement ou indirectement à un traumatisme, notamment de manière réelle ou intimidante à la mort, à des blessures graves ou à une agression sexuelle [2]. Les données épidémiologiques ont révélé que le TSPT représente le trouble psychiatrique le plus fréquemment lié à un traumatisme. Le plus souvent, le TSPT et le TDAH peuvent être confondus, car il existe un degré élevé de chevauchement des symptômes. La comorbidité entre ces deux troubles est bien documentée dans la littérature, allant de 12 % à 37 % tout au long de la vie, même si elle n’est pas toujours signalée [12,13,14].

Il a également été démontré que les enfants souffrant de TSPT présentent un profil neuropsychologique suggérant une altération du fonctionnement du cortex préfrontal, notamment des déficits de l’attention soutenue, de l’impulsivité et des performances médiocres dans les mesures cognitives évaluant le raisonnement abstrait/la fonction exécutive [15]. Il n’est pas clair si l’altération du fonctionnement du cortex préfrontal chez les enfants victimes de traumatismes liés à l’alcoolisme et à la toxicomanie doit être attribuée à un retard de maturation du cortex préfrontal, comme c’est le cas chez les enfants souffrant de troubles de l’attention et d’hyperactivité [16,17], ou à des lésions neuronales dues à un stress chronique.

Plusieurs études ont montré des taux élevés de TDAH [6,7,8,9,10,11] chez les enfants victimes de traumatismes liés à l’alcool. Une étude longitudinale récente réalisée par Candelas et ses collègues suggère que l’association inverse entre un diagnostic de TDAH dans l’enfance et l’apparition d’ACEs est également possible. Une autre étude a également montré que les enfants souffrant de TDAH sont plus exposés aux ACEs que les enfants sans TDAH [18]. Ces résultats suggèrent que le TDAH peut jouer un rôle dans la perpétuation du cycle de l’adversité de l’enfance et soulignent la nécessité d’un traitement [11].

Nous rapportons une étude de cas d’un patient souffrant de TDAH et ayant des antécédents de traumatismes complexes dans l’enfance, traité par désensibilisation et retraitement des mouvements oculaires (EMDR) pour cibler les expériences traumatisantes. L’étude a été menée conformément aux directives de la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le CE de la Fondazione Policlinico Gemelli (numéro de protocole 0039538/21, date d’approbation 10/11/2021).

Présentation du cas

Un enfant d’origine brésilienne a été placé dans un orphelinat à l’âge de 3 ans et adopté par une famille italienne à l’âge de 9 ans avec l’une de ses trois sœurs. Les étapes du développement de l’enfant ont été jugées normales. Sa mère biologique souffrait de troubles liés à l’abus de substances (stupéfiants), ce qui lui a valu d’être déchue de son autorité parentale. Elle est décédée d’une overdose dans la chambre à coucher de la maison lorsque l’enfant avait 3 ans. Il a également été rapporté que l’enfant a été témoin de la mort de deux sœurs dans un accident de voiture alors qu’il avait moins de 9 ans. À l’âge de 12 ans, il a été traité en ambulatoire au service de neuropsychiatrie infantile de notre hôpital où un diagnostic de TDAH, tel que défini par le DSM-5 [2], a été posé. Il présentait également certains signes cliniques ressemblant à une présentation légère du TSPT. Il a commencé à suivre une psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC) une fois par semaine, dont l’efficacité a été démontrée. Une évaluation neuropsychologique a été réalisée à l’âge de 12 ans à l’aide de l’échelle d’intelligence de Wechsler pour les enfants, 4e édition (WISC-IV), qui a révélé un fonctionnement intellectuel dans la fourchette normale : Valeur QIT de 121 (indice de compréhension verbale (VCI) 124 ; indice de raisonnement perceptif (PRI) 132 ; indice de vitesse de traitement (PSI) 115 ; indice de mémoire de travail (WMI) 91). Son fonctionnement social et scolaire était légèrement altéré. À l’âge de 13 ans, il a commencé un traitement au méthylphénidate à libération modifiée (30 mg/jour) en plus de la TCC, montrant une amélioration des symptômes d’hyperactivité et de désattention. Au cours des deux années suivantes, il a vécu une expérience traumatisante liée à l’éloignement de sa sœur unique qui présentait des problèmes psychiatriques.

Pour cette raison, il a commencé à présenter des symptômes tels que la colère, l’irritabilité, la perte de contrôle, l’instabilité affective et des attitudes oppositionnelles-défiantes. Il a donc commencé un traitement à l’aripiprazole (5 mg augmenté à 10 mg par jour) associé à un traitement au méthylphénidate à libération modifiée, avec une légère amélioration des symptômes affectifs et une réduction de l’irritabilité. Il a répété l’évaluation neuropsychologique, y compris le WISC-IV, qui a révélé un fonctionnement intellectuel dans la fourchette normale (valeur QIT de 107, VCI 104, PRI 112, PSI 103, WMI 85) associé à des difficultés d’apprentissage sévèrement spécifiques. Par la suite, le patient a refusé de poursuivre la thérapie TCC. En raison de la persistance des attitudes oppositionnelles-défiantes et des difficultés émotionnelles, en accord avec le parent adoptif et le patient, il a été décidé de changer le plan de traitement psychothérapeutique de la TCC au traitement EMDR, en tenant compte également de son expérience traumatique antérieure. Le traitement EMDR a également été envisagé en raison des efforts de collaboration entre notre hôpital et la Sentinelle territoriale de la prévention des interventions précoces en santé mentale (PIPSM). Avant de commencer le traitement EMDR, il a effectué une évaluation clinique à l’aide des questionnaires d’auto-évaluation suivants (tableau 1) : Symptom Checklist-90 Revised (SCL90-R) pour l’évaluation des symptômes et de la sévérité clinique ; Personality Inventory for DSM 5 (PID-5) (Child Age 11-17) pour mesurer le fonctionnement mental ; Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) et Adverse Childhood Experience (ACE Questionnaire-ACEQ) pour mesurer les expériences traumatiques et adversives de l’enfance ; Difficulty in Emotion Regulation Scale (DERS) pour évaluer la régulation émotionnelle et le degré de dysrégulation présent ; Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) pour mesurer la capacité à reconnaître et à discriminer leurs expériences émotionnelles ; Dissociative Experiences Scale (DES-II) pour évaluer les phénomènes dissociatifs. Il a également effectué quelques évaluations neuropsychologiques (tableau 2).

Après une évaluation clinique et la consolidation de la relation thérapeutique, un traitement EMDR a été mis en place.

Nous avons utilisé le protocole standard de la thérapie EMDR sur les souvenirs du passé. La thérapie EMDR se compose de huit phases. Ces phases se déroulent sur plusieurs séances, une séance utilisant parfois des parties de plusieurs phases. Par exemple, les phases 1 et 2 ne se déroulent généralement qu’au cours des premières séances, tandis que les phases 3 à 8 font partie de plusieurs séances ultérieures. Pour un seul événement ou souvenir perturbant, il faut généralement entre trois et six séances. Les traumatismes plus complexes ou à plus long terme peuvent nécessiter 8 à 12 séances (ou parfois plus). Les séances durent généralement entre une heure et 90 minutes (la méthode EMDR est indiquée dans le tableau supplémentaire S1).

La procédure EMDR a été expliquée et nous avons obtenu le consentement pour le traitement. En raison de la prise en compte des souvenirs traumatiques liés à la mort de sa mère (à la mort de sa mère, il avait 3 ans et il ne se souvenait que d’une chanson envoyée par une radio : une chanson très triste), il a été traité sur cette cible avec l’EMDR pendant deux séances de 65 min.

Un trouble de l’attachement de type évitant a été pris en compte pendant la thérapie EMDR. Même si le trouble de l’attachement peut imiter le TDAH, dans notre cas, les résultats comportementaux et neuropsychologiques étaient compatibles avec le TDAH selon les critères du DSM-5, mais la sévérité était influencée par le trouble de l’attachement et le TSPT associé.

Une évaluation cognitive de suivi a été administrée après 9 mois de traitement EMDR sur n.1 cible (Tableau 2) montrant une amélioration des fonctions exécutives. En outre, les symptômes liés à la dysrégulation émotionnelle avaient progressivement diminué.

Discussion

Les symptômes du TDAH et les symptômes liés aux traumatismes chez les enfants en pleine croissance présentent certaines similitudes. Dans les deux cas, on observe une difficulté à maintenir l’attention, une incapacité à écouter, une incapacité à accomplir des tâches, une difficulté à s’organiser, un dysfonctionnement de la mémoire, de l’irritabilité et de l’agitation. Les traumatismes et le TSPT pourraient également exacerber les symptômes de désattention, de régulation des impulsions et d’hyperréactivité physiologique ou les comportements perturbateurs avec oppositionnalité et agressivité [19]. L’hyperactivité chez les enfants atteints de TSPT pourrait être le résultat d’une tension musculaire accrue en raison de l’anxiété.

Aujourd’hui, le diagnostic de TDAH comprend une grande variété de tableaux cliniques, reflétant la complexité de son étiologie. Dans la pratique clinique, il arrive souvent que des symptômes apparus à la suite d’un traumatisme, unique ou répété, soient confondus à tort avec le diagnostic de TDAH. Il est certain que des recherches scientifiques supplémentaires sont nécessaires pour améliorer le diagnostic différentiel entre le TDAH de nature post-traumatique et le TDAH de nature neurobiologique. Le dépistage des expériences traumatiques vécues dans l’enfance et des symptômes du TSPT est justifié chez les enfants atteints de TDAH, l’accent étant mis sur la détection de ceux qui présentent des symptômes de TSPT sous-seuil. Étant donné que le nombre d’enfants présentant ce diagnostic augmente, le risque est que le nombre d’enfants soumis à un traitement médicamenteux, qui n’est pas toujours nécessaire, augmente parallèlement. Par ailleurs, le TSPT est le deuxième trouble le plus fréquemment diagnostiqué dans une population d’enfants victimes d’abus sexuels avec un diagnostic principal de TSPT [20].

La relation affective, en tant que processus d’harmonisation affective, est reconnue comme un précurseur fondamental du développement psychique et neurobiologique du cerveau [21]. Cependant, il arrive souvent que cet accordage n’ait pas lieu pour plusieurs raisons : en raison de l’incapacité de la mère, d’environnements défavorables (pensez à des situations de guerre ou à d’autres types de désagréments) et de maladies de l’enfant. Ainsi, entre autres, les processus liés aux émotions sont compromis. La régulation émotionnelle fait référence aux processus affectifs, comportementaux et cognitifs articulés qui coordonnent l’intensité, la durée et l’expression des émotions liées aux stimuli internes et externes. Ces processus liés aux émotions comprennent les émotions telles que la colère et la tristesse, les réactions de stress face à des circonstances qui dépassent la capacité d’un individu à y faire face, et les humeurs telles que la dépression et l’euphorie qui pourraient être présentes à la fois dans le TDAH et le TSPT [22]. En effet, ces deux pathologies partagent un dysfonctionnement exécutif, impliquant également des circuits de réseaux cérébraux de régulation comportementale et de contrôle émotionnel liés à l’activation de l’amygdale [23,24]. Dans le contexte des conditions défavorables qui peuvent contribuer à l’échec de ces processus, l’histoire de l’adoption peut être configurée comme l’une de ces expériences adversives qui peuvent compromettre la syntonie affective et l’attention partagée.

Les preuves du lien entre les ACEs et le diagnostic de TDAH restent, à ce jour, controversées. À notre connaissance, les explications possibles sont les suivantes : (1) il existe un effet causal des ACE sur les symptômes du TDAH ; (2) les symptômes liés aux traumatismes sont confondus avec la symptomatologie du TDAH ; (3) il existe une relation bidirectionnelle entre le TDAH et les ACEs. Pour les adultes et les enfants ayant subi des traumatismes, le traitement le plus recommandé est un type de soins tenant compte des traumatismes [24,25]. L’EMDR est un traitement innovant qui s’est avéré efficace pour toute une série de troubles, notamment le TSPT, la dépression, l’anxiété, les troubles alimentaires et d’autres maladies [26].

À ce jour, la littérature n’a décrit qu’une seule étude de cas d’un patient adulte souffrant de TDAH et ayant des antécédents de traumatisme infantile traité avec succès par l’EMDR [27].

Il s’agit d’une psychothérapie intégrative combinant diverses orientations psychothérapeutiques, et son application est guidée par un modèle de traitement de l’information [28]. La détresse liée aux adversités de l’enfance peut être encodée sous une forme spécifique à l’état (ou figée dans le temps) dans son propre réseau neuronal. Si elle n’est pas assimilée dans des réseaux de mémoire adaptatifs, la détresse de l’enfance conserve le pouvoir de conduire à des comportements dysfonctionnels. Les perceptions originales de ces souvenirs douloureux, telles que la peur, peuvent être déclenchées par des événements actuels susceptibles d’entraîner des réponses et des caractéristiques de personnalité inadaptées [29]. La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) se concentrent sur la désensibilisation et le retraitement des souvenirs traumatisants en facilitant les liens dynamiques avec les réseaux de mémoire adaptatifs [30]. L’EMDR utilise des protocoles et des procédures standardisés qui intègrent l’affect, la cognition et la réponse. L’intégration des réseaux de mémoire adaptative dans le réseau des premiers souvenirs pénibles peut entraîner la création de nouvelles connexions neuronales et faciliter l’apprentissage et le stockage adaptatif des souvenirs [31]. Ce processus d’intégration de l’affect, de la cognition et de la réponse augmente la perfusion cérébrale dans le cortex cingulaire antérieur (CCA) [32] et le cortex préfrontal dorsolatéral [33], ce qui entraîne l’activation de ces zones. Le cortex préfrontal dorsolatéral serait impliqué dans la mémoire, la parole et la cognition et ferait partie des circuits neuronaux du stress traumatique [34]. Plus précisément, cette structure est impliquée dans les fonctions exécutives et la mémoire de travail. Une étude récente suggère également que le mécanisme de l’efficacité thérapeutique de l’EMDR pourrait être le suivant : (a) régulation émotionnelle par l’augmentation de l’activité du lobe préfrontal, (b) inhibition de la surstimulation des amygdales par la régulation du cortex d’association, (c) transformation de la mémoire traumatique passée, et (d) induction d’un équilibre fonctionnel entre le système limbique et le lobe préfrontal.

Conclusion

L’EMDR [35] pourrait être considéré comme un traitement d’appoint potentiellement utile pour les enfants et les adolescents souffrant de TDAH et ayant subi des expériences traumatisantes pendant leur enfance.

Des découvertes neuroscientifiques récentes ont démontré le rôle des processus affectifs primaires sur la consolidation des souvenirs par les voies thalamiques-hypothalamiques et des études supplémentaires devraient être menées sur les corrélats neuronaux sous-corticaux [36].

De futurs essais cliniques randomisés seront nécessaires pour confirmer l’efficacité du traitement EMDR chez les jeunes patients souffrant de TDAH avec des ACEs.

Lire l’article complet en ligne : La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) comme option possible de traitement de réadaptation fondé sur des preuves pour un patient souffrant de TDAH et ayant des antécédents d’expériences négatives dans l’enfance : Une étude de cas

En savoir plus

Références de l’article La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) comme option possible de traitement de réadaptation fondé sur des preuves pour un patient souffrant de TDAH et ayant des antécédents d’expériences négatives dans l’enfance : Une étude de cas :

auteurs : Guidetti, C., Brogna, P., Chieffo, D. P. R., Turrini, I., Arcangeli, V., Rausa, A., Bianchetti, M., Rolleri, E., Santomassimo, C., Di Cesare, G., Ducci, G., Romeo, D. M., & Brogna, C.
titre en anglais : Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as a Possible Evidence-Based Rehabilitation Treatment Option for a Patient with ADHD and History of Adverse Childhood Experiences : A Case Report Study.
publié dans : J Pers Med, 13(2), 200.
doi : https://doi.org/10.3390/jpm13020200