EMDR ou Thérapie Cognitivo-Comportementale?

Bien qu’étant formé et utilisant encore certains principes et protocoles de la thérapie cognitive-comportementale (TCC) ma préférence personnelle va nettement à la thérapie EMDR. Je vais essayer d’expliquer pourquoi en prenant d’abord le temps d’expliquer en quoi consiste la TCC dans sa version classique.

La thérapie cognitivo-comportementale est une forme de thérapie moderne, structurée et validée scientifiquement pour de nombreux troubles psychologiques. La TCC distingue trois grands domaines de la vie psychique : les émotions, les pensées (cognitions) et les comportements. Ces trois éléments s’influencent mutuellement un à un. Ainsi, nos pensées influencent et modifient nos comportements et nos émotions mais elles sont également influencées par nos comportements et nos émotions en retour. Bien sûr, il en va de même pour les relations réciproques entre les comportements et les émotions. Comme il est très difficile de changer une émotion (par exemple l’anxiété) en cherchant à agir directement sur elle, la TCC propose de commencer par changer la manière de penser et les comportements de la personne.
Prenons un exemple très classique d’une personne qui consulterait un psychologue car elle ne peut plus prendre le métro depuis quelques mois. Nous retrouvons en général sans difficultés les trois composantes suivantes de la vie psychique :

• émotions : peur intense au cours d’attaques de panique lors de déplacements antérieurs en métro.
• pensées : perceptions d’une catastrophe imminente, d’un danger pour sa vie ou sa santé lors de ces expériences et ensuite.
• comportements : classiquement, la personne quitte le métro qu’elle perçoit dangereux au plus vite (comportement d’échappement) et ne le reprend plus (comportement d’évitement) ce qui produit à la fois du soulagement en même temps que cela perpétue la peur irrationnelle d’être en danger dans le métro.

C’est pourquoi cette personne consultant en TCC serait d’abord invitée à modifier sa manière de percevoir la situation (pensées) dans un sens moins catastrophique. Ensuite, le psychologue lui proposerait de changer sa façon d’agir face aux déplacements en métro (comportements) en lui faisant réutiliser progressivement ce moyen de transport.

Ce sont tout d’abord deux types de thérapie qui ont fait la démonstration de leur efficacité dans de multiples études scientifiques.
EMDR et TCC ont également en commun d’envisager la relation thérapeutique entre le client et le thérapeute de manière similaire, à savoir comme une relation de collaboration non hiérarchique. Il n’y a pas d’un côté un professionnel omniscient et de l’autre une personne dont l’avis sur ses difficultés ne comptent pas. Bien au contraire, thérapeute et client travaillent ensemble sur le problème ou la problématique à résoudre, en échangeant leurs idées et leurs hypothèses sur le traitement en cours.
De plus, ce sont deux formes de thérapie structurées et pragmatiques. Cela pourrait paraître anecdotique, pourtant, un grand nombre de thérapies n’aboutissent nulle part simplement parce qu’aucune direction et aucun objectif thérapeutique ne sont fixés au début du traitement. Rapidement, la thérapie devient une relation de soutien où le client vient parler des problèmes qu’il a affrontés durant la semaine ou la quinzaine écoulée. Et il recommence à la séance suivante. Finalement, la thérapie n’a résolu de cette manière aucun des problèmes qui ont conduit la personne à consulter et même, dans une certaine mesure, elle a créé un autre problème. En effet, le client est devenu dépendant de l’écoute bienveillante de son thérapeute et se trouve de ce fait encore moins autonome qu’avant la thérapie.
Enfin, EMDR et TCC partagent comme technique d’intervention une part d’exposition. L’exposition confronte délibérément la personne à l’objet de sa crainte. Ainsi, l’exposition est en quelque sorte le contraire du comportement d’évitement présenté plus haut. C’est en raison de ce dernier point que certains thérapeutes cognitivo-comportementalistes assimilent par erreur la thérapie EMDR à une « TCC avec des mouvements oculaires ».

Il y a deux critiques que je fais à la TCC dans sa version traditionnelle. Tout d’abord, l’histoire de vie de la personne n’a qu’une importance très relative pour la conduite du traitement. Le thérapeute cognitivo-comportemental établit sa compréhension des difficultés de son client à partir d’une grille de lecture (appelée « analyse fonctionnelle ») qui prend essentiellement en compte les émotions, les pensées et les comportements au présent par rapport au motif de consultation. Cette approche ultra-pragmatique voudrait que l’on s’occupe principalement des facteurs de maintien tels qu’ils sont identifiables dans la vie de la personne, à savoir comment la personne agit (comportements) et perçoit les choses (pensées) aujourd’hui lorsque le problème se présente. Cette conception se fait souvent au détriment d’un travail en profondeur sur les racines sous-jacentes des symptômes, qui ne sont pas adressées et donc pas traitées.
Mon autre critique concerne la restructuration cognitive. Cette dernière est la technique qu’utilise la TCC pour changer les croyances irrationnelles de la personne. Ainsi, pour reprendre l’exemple du patient qui souffre d’attaques de panique dans le métro, le thérapeute cognitivo-comportemental va lui apprendre à modifier sa manière de penser lorsqu’une crise se présente. Le client est d’abord invité à identifier son monologue intérieur catastrophiste (par exemple « je vais mourir, m’étouffer, faire une crise cardiaque, perdre le contrôle » etc.) et à le changer (« Ces sensations sont inconfortables mais elles ne sont pas dangereuses« , « j’ai déjà eu de nombreuses attaques de panique et rien de grave n’est arrivé pour ma santé physique ou mentale » etc.). Bien que parfois efficace, et reconnue comme telle, cette technique est loin de convenir à tous les clients dont beaucoup comprennent rationnellement le caractère excessif de leurs pensées mais n’éprouvent pas émotionnellement l’impact d’en changer pour d’autres plus réalistes.
A l’inverse, la thérapie EMDR cible directement les sources historiques dans la vie de la personne de ses difficultés. C’est donc une thérapie de la mémoire pour l’essentiel et donc du passé en tant que ce passé, irrésolu, continue d’affecter la personne dans sa vie présente. Ce processus est souvent à la fois émotionnel, physiologique et cognitif. C’est ce qui en assure sa force immense de changement. Comme par ailleurs il se produit spontanément au cours du retraitement et donc sans intervention du thérapeute, son impact en est décuplé et les changements n’ont pas le caractère parfois artificiel qui caractérise la restructuration cognitive (le client essayant de se « convaincre » de son nouveau monologue intérieur). Par exemple, il est fréquent que l’on identifie dans le trouble d’anxiété sociale des expériences d’intimidation scolaires. Sans un travail d’intégration des souvenirs les plus douloureux de cette période de la vie de la personne on n’obtient souvent que des progrès en surface, certes appréciables (par exemple un meilleur contact oculaire en situation sociale, une diminution des évitements des situations sociales, etc.), mais insuffisants à changer l’image négative que la personne s’est construite d’elle-même.

Absolument pas. Si l’EMDR était une une forme de thérapie cognitivo-comportementale son mécanisme d’action principal serait celui connu en psychologie sous le nom d’extinction. L’extinction est tout simplement la disparition d’une réponse émotionnelle apprise à un stimulus répété. Or, la recherche démontre que dans le cas de la thérapie EMDR c’est plutôt la reconsolidation de la mémoire qui est le mécanisme à l’oeuvre. Ainsi, les souvenirs travaillés lors des séances EMDR ne sont pas simplement désensibilisés comme dans une thérapie cognitivo-comportementale mais reconsolidés, c’est-à-dire que l’inscription dans la mémoire du souvenir a été véritablement modifiée. La thérapie EMDR modifie donc les apprentissages émotionnels fondamentaux qui sont responsables des troubles psychologiques alors que la TCC semble seulement créer un nouvel apprentissage émotionnel qui va entrer en concurrence avec le premier mais sans modifier celui-ci.
C’est aussi pour cette raison que les thérapeutes EMDR parlent d’intégration. En retraitant les souvenirs douloureux ou traumatiques, la personne semble se réapproprier les aspects de son histoire de vie même les plus pénibles. Ce traitement est donc plus que cesser de souffrir à l’évocation de tel ou tel souvenir (désensibilisation). L’intégration donne l’impression d’une croissance personnelle parce que le sentiment d’identité est vécu comme plus stable et plus solide.