Développement d’un module de traitement de soutien en ligne pour les blessures morales chez les vétérans militaires et les officiers de police

Mis à jour le 20 novembre 2023

Un article de Ter  Heide, F. J. J., de Goede, M. L., van Dam, S., & Ekkers, S., publié dans Front Psychiatry

Article publié en anglais – accès libre en ligne

Résumé

Contexte

Les militaires et les policiers opèrent souvent dans des situations à fort enjeu et dans des conditions de stress physique et psychologique élevées. Par conséquent, ils peuvent être confrontés à des expériences moralement préjudiciables et développer un préjudice moral. La plupart des traitements du préjudice moral sont des traitements cognitifs et comportementaux, en face à face, qui peuvent être soutenus par des interventions en ligne. Les interventions en ligne se sont révélées prometteuses dans le traitement de la psychopathologie liée au traumatisme, mais il existe encore peu d’interventions de ce type pour le préjudice moral.

Objectif de l’étude

Développer et mener une évaluation préliminaire d’un module de traitement en ligne pour le préjudice moral chez les vétérans militaires et les officiers de police en quête de traitement, à utiliser en conjonction avec un traitement régulier en face-à-face.

Méthode

Un module en ligne a été développé sur la base de la littérature sur le préjudice moral, en utilisant des éléments de sept traitements existants.

Une évaluation préliminaire a été réalisée à l’aide de méthodes quantitatives et qualitatives, en se concentrant sur la faisabilité, l’acceptabilité et l’engagement perçus du module, ainsi que sur les avantages et les inconvénients potentiels.

Le module conceptuel a été évalué par 15 évaluateurs, dont des représentants de patients, des soignants multidisciplinaires et des experts.

Résultats

Le module a été évalué favorablement, avec des scores d’évaluation moyens allant de 7,9 à 8,8 sur une échelle de 10 points.

Plusieurs suggestions d’amélioration ont été faites, notamment en ce qui concerne les questions de confidentialité, les consignes de sécurité, les collaborations patient-thérapeute et les jeux de rôle, et le module a été adapté en conséquence.

Le module a été adapté en conséquence.

Conclusion

En nous appuyant sur la littérature, les représentants des patients et les experts, nous avons développé un module de traitement en ligne pour les blessures morales chez les vétérans militaires et les officiers de police, à utiliser en conjonction avec la thérapie en face-à-face. L’acceptabilité et la faisabilité seront examinées plus en détail dans le cadre d’une future étude pilote.

Introduction 

Le concept de préjudice moral fait référence à l’impact durable et multidimensionnel de la perpétration, de l’incapacité à empêcher ou de l’observation d’actes qui transgressent des attentes et des croyances morales profondément ancrées (1). Blesser intentionnellement un civil lors d’un conflit armé, ne pas sauver un enfant d’un incendie ou assister aux mauvais traitements infligés à un prisonnier par un collègue sont autant d’exemples de tels actes. La participation à des actes moralement transgressifs peut entraîner un préjudice moral, en particulier lorsqu’elle se produit dans des situations à fort enjeu (2), où les personnes impliquées risquent la mort, des blessures graves ou des violences sexuelles (3). Bien que le concept de préjudice moral ait été principalement développé et étudié dans les populations militaires, il peut également s’appliquer à d’autres populations exposées à des traumatismes professionnels, en particulier les policiers (4, 5). Comme les militaires, les policiers sont formés pour servir et protéger, ce qui signifie qu’ils peuvent utiliser une force légitime, mais non excessive, et qu’ils doivent agir pour sauver des civils d’un préjudice grave. Étant donné que ces tâches peuvent être accomplies dans des conditions de stress physique et psychologique élevé, les militaires comme les policiers risquent d’être confrontés à des événements potentiellement préjudiciables sur le plan moral (PMIE) et, par conséquent, de développer un préjudice moral.

Le préjudice moral est une blessure psychologique, sociale et existentielle qui s’est avérée associée au développement de problèmes psychiatriques et de déficiences fonctionnelles, y compris le trouble de stress post-traumatique (TSPT), les idées suicidaires et les symptômes dépressifs (4, 6). Par conséquent, pour certaines personnes souffrant d’un préjudice moral, une intervention psychologique peut s’avérer nécessaire pour améliorer leur bien-être psychosocial et leur qualité de vie. Le développement d’interventions visant à atténuer le préjudice moral n’en est qu’à ses débuts. La plupart des interventions psychologiques pour le préjudice moral, y compris la divulgation adaptative (AD) (7), la thérapie de réduction de la culpabilité fondée sur le traumatisme (TrIGR) (8) et la thérapie d’acceptation et d’engagement pour le préjudice moral (ACT-MI) (3) sont basées sur des cadres de traitement cognitivo-comportemental (CBT) (9). Ces cadres encouragent généralement les patients à travailler sur leurs objectifs de traitement en dehors de la salle de traitement. Ces dernières années, cela se fait de plus en plus par le biais d’interventions sur Internet ou de la cybersanté. La TCC dispensée sur internet s’est révélée prometteuse dans le traitement des patients souffrant de trouble stress-traumatique (TSPT) (10-12), y compris les vétérans de l’armée (13).

Le terme « interventions sur internet » peut se référer à une gamme d’interventions, allant de traitements complets délivrés par internet à des composants de traitement numériques tels que des modules en ligne (14). Plusieurs de ces traitements ou composants de traitement peuvent être adaptés pour aider les patients à guérir d’une blessure morale. Cependant, à notre connaissance, les références à l’utilisation d’interventions sur internet pour le préjudice moral se limitent à une étude de cas sur le traitement réussi d’un militaire utilisant ACT-MI via la télésanté (15), et à une étude de faisabilité et d’acceptabilité d’un groupe de thérapie en ligne pour les prestataires de soins de santé travaillant pendant la pandémie de COVID-19 (16). Cela signifie que la plupart des traitements pour les patients souffrant d’un préjudice moral se déroulent en face à face. Soutenir le traitement en face à face par des interventions sur Internet, telles que des modules en ligne, peut présenter plusieurs avantages. Les patients peuvent travailler sur leurs objectifs de traitement depuis leur domicile et pendant leur temps libre, en maintenant un faible niveau d’excitation ; les patients peuvent recevoir des informations visuelles et écrites structurées et précises qui peuvent être plus facilement traitées ou consultées ; les patients et les thérapeutes peuvent échanger des informations dans un environnement numériquement sécurisé ; et les idées tirées de l’intervention en ligne peuvent ensuite être partagées et inspirer les séances de traitement en face-à-face.

Afin de soutenir le traitement en face-à-face de patients souffrant de préjudice moral par le biais d’interventions sur Internet, nous avons développé un module de traitement en ligne pour le préjudice moral chez des vétérans militaires et des officiers de police en quête de traitement aux Pays-Bas. Les militaires néerlandais sont connus pour être confrontés à des PMIE au cours de missions de maintien de la paix, notamment en étant en position de spectateur, en subissant les effets indirects de décisions et d’actions, et en adoptant un comportement transgressif (17). Chez un quart des vétérans militaires, cela peut conduire à des sentiments de honte et de culpabilité après la mission, qui à leur tour sont liés à une dépression plus sévère et à la colère (17). Pendant et après les missions, les militaires néerlandais et les vétérans peuvent être confrontés à des valeurs contradictoires ainsi qu’à des sentiments de détachement moral et d’absence de sens (18). Peu de recherches ont été menées sur les blessures morales chez les policiers néerlandais. Les policiers néerlandais en quête de traitement ont été exposés à une moyenne de 19,5 expériences potentiellement traumatisantes liées au travail, y compris des EIPM telles que l’exécution d’accusations au cours desquelles des personnes ont été blessées, la blessure d’un collègue et l’échec d’une réanimation cardio-pulmonaire (19). Par conséquent, environ 43 % des policiers néerlandais en quête de traitement présentent des symptômes de préjudice moral, avec ou sans TSPT (20).

Dans cet article, nous présentons le développement et l’évaluation préliminaire d’un module de traitement en ligne pour les vétérans militaires et les officiers de police en quête de traitement aux Pays-Bas. L’objectif du développement de ce module était de mettre à disposition une intervention en ligne pour soutenir le traitement en face-à-face des vétérans militaires et des officiers de police souffrant d’un préjudice moral. L’objectif de l’évaluation préliminaire était d’obtenir un retour d’information sur la version conceptuelle du module et de l’améliorer en faisant appel à diverses parties prenantes et à des experts. Notre hypothèse était que la version conceptuelle du module serait considérée comme acceptable, faisable, engageante et non nuisible, mais qu’elle pourrait encore être améliorée.

Discussion

Nous avons présenté la phase de développement d’un module de traitement en ligne pour le préjudice moral. Le développement a abouti à un module en ligne composé de huit chapitres et comprenant un texte écrit, des vidéos et des devoirs. Le module conceptuel a été évalué et noté favorablement par divers intervenants et experts. En outre, les évaluateurs ont fait des commentaires favorables sur l’acceptabilité, la faisabilité et l’engagement du module. Toutefois, ils craignaient que certains éléments du module, notamment certaines vidéos et certains travaux, ne soient émotionnellement perturbants lorsqu’ils sont regardés ou réalisés à la maison. Le contenu du module a donc été adapté.

L’évaluation favorable du module est conforme à d’autres études qui montrent que le traitement mixte, combinant des modules en ligne et un traitement en face-à-face, est perçu comme intentionnel et efficace (37). En effet, la combinaison peut être essentielle étant donné que la motivation des patients à s’engager dans des interventions basées sur l’internet peut être relativement faible. Dans une étude sur la volonté des vétérans militaires d’utiliser la santé mentale en ligne, seuls 50,6 % de ceux qui ne souffraient pas de TSPT et 30,9 % de ceux qui souffraient probablement de TSPT étaient prêts à essayer des interventions en ligne basées sur l’ordinateur (38). Une étude sur la TF-CBT sur Internet pour les militaires sans contact direct a abouti à un taux d’abandon de 32,3 % (39) – un pourcentage relativement élevé (40).

Bien que le module ait été évalué favorablement, sa forme actuelle peut présenter certains inconvénients. Bien que le module s’inscrive dans une tradition d’interventions de TCC en ligne pour la santé mentale, cette tradition a été critiquée pour ne pas stimuler l’adhésion et l’engagement durable (41). Un argument a été avancé en faveur de la création d’outils numériques mieux adaptés à la vie des patients et aux flux de travail des praticiens, et de l’implication des patients et des praticiens dès le début du développement (41). Avec le recul, nous pensons en effet que les représentants des patients auraient pu être impliqués plus activement dès le début du développement et qu’on aurait pu leur demander quelles facettes du préjudice moral devaient être abordées dans le module en général et dans les vidéos des représentants des patients. En ce qui concerne les flux de travail des praticiens, le module a été développé sur une plateforme numérique largement utilisée par les praticiens pour soutenir les traitements en face-à-face.

En ce qui concerne les conséquences imprévues, les évaluateurs craignaient que certaines vidéos et certains devoirs soient émotionnellement perturbants. En effet, dans une étude sur la TF-CBT basée sur Internet et destinée aux militaires, 9,5 % des participants ont fait état d’une forte résistance à la rédaction des devoirs et 23,8 % ont éprouvé des sentiments négatifs intenses pendant qu’ils écrivaient (38). Cependant, une autre étude sur la TF-CBT basée sur Internet a montré que les événements indésirables et les taux de satisfaction du traitement étaient les mêmes dans les deux groupes de traitement avec et sans composantes d’exposition (42). Ainsi, bien que les devoirs d’écriture puissent être perçus comme un défi émotionnel, cela ne limite pas nécessairement la satisfaction et l’efficacité du traitement.

En conclusion, ce module est le premier module en ligne à soutenir le traitement en face-à-face du préjudice moral chez les policiers et les vétérans militaires. Il a été soigneusement développé sur la base des directives de développement et de la littérature existante, en collaboration avec des représentants des patients et des experts de plusieurs disciplines. Après évaluation, le module a été adapté. Dans un avenir proche, le module adapté sera évalué dans le cadre d’une étude de faisabilité et d’acceptabilité utilisant des méthodes de recherche quantitatives et qualitatives. En outre, l’adaptation du module à d’autres populations, telles que les réfugiés moralement blessés ou les travailleurs de la santé, pourrait être envisagée.

En savoir plus 

Références de l’article Développement d’un module de traitement de soutien en ligne pour les blessures morales chez les vétérans militaires et les officiers de police :

• auteurs : Ter  Heide, F. J. J., de Goede, M. L., van Dam, S., & Ekkers, S.
• titre en anglais : Development of an online supportive treatment module for moral injury  in military veterans and police officers
• publié dans : Front Psychiatry, 13, 890858
• doi :https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.890858