Conseils pour les cliniciens qui débutent en EMDR

Mis à jour le 16 février 2024

Barbara Hensley donne des conseils aux nouveaux thérapeutes EMDR nouvellement formés pour commencer à pratiquer avec leurs patients, dans son livre An EMDR Therapy Primer: From Practicum to Practice.

Article publié en anglais – disponible en ligne sur le site de l’éditeur – accès libre en ligne

Pratique, pratique, pratique

La pratique, la pratique, la pratique est le mantra de cet article.

Lors des formations EMDR niveaux 1 et 2, vous avez été initié à la thérapie EMDR mais, faute de temps, vous n’avez peut-être pas pleinement intégré sa substance et son protocole dans votre propre paradigme thérapeutique. L’apprentissage de la thérapie EMDR passe par sa mise en pratique. Même les cliniciens compétents qui ont mené des centaines de séances ont la possibilité d’apprendre quelque chose de nouveau chaque fois qu’ils exécutent le processus avec un patient. Ce n’est qu’en pratiquant l’EMDR que l’on peut atteindre l’excellence et l’expertise ; c’est pourquoi on ne saurait trop insister sur le mantra « pratique, pratique, pratique ».

Suivre le protocole mot pour mot

Les cliniciens nouvellement formés à la thérapie EMDR sont fortement encouragés à suivre mot pour mot le protocole du Dr Francine Shapiro lors de la phase d’évaluation. Le Dr Shapiro a choisi chaque mot pour une raison spécifique, et ces mots ont été testés et validés à plusieurs reprises dans un contexte ou un autre, séance après séance, avec des patients présentant divers problèmes de santé mentale. Il est important que le clinicien comprenne l’intention et les implications de la formulation du protocole bien documenté avant de mettre en œuvre des styles individuels pour obtenir les mêmes informations. En outre, il est très utile pour les cliniciens de suivre les protocoles fournis pour les phases 4 à 6. Les cliniciens qui ont appris le protocole dans les premiers jours de la thérapie EMDR peuvent remarquer comment il a été affiné au cours des 30 dernières années.

Si vous avez été récemment formé ou si vous avez décidé de mettre enfin en pratique votre formation à l’EMDR, asseyez-vous avec un exemplaire du protocole standard sur vos genoux pendant que vous mettez en œuvre la phase d’évaluation avec les patients. Lire le texte mot pour mot peut sembler peu naturel au début, mais vous vous sentirez plus à l’aise au fur et à mesure que vous apprendrez les étapes de la procédure. Le fait de vous asseoir avec les pages sur les genoux et de lire le texte tel qu’il est écrit peut également servir de modèle à votre patient, car il vous voit travailler sur quelque chose de nouveau pour lui. Au fur et à mesure qu’il se familiarise avec le protocole et les mots nécessaires à chaque partie, le clinicien développera probablement son propre style pour mettre en place le protocole EMDR. Les mots de la phase d’évaluation nécessaires pour optimiser le résultat du traitement souhaité ont été soulignés dans ce chapitre et dans les suivants pour que vous puissiez les reconnaître et vous y retrouver.

L’échelle d’évaluation de la fidélité à la thérapie EMDR (EFRS) a été mise au point par van der Kolk et ses collaborateurs (2007) pour évaluer l’adhésion aux huit phases de traitement de la thérapie EMDR (c’est-à-dire les phases 1 à 8) et au protocole à trois temps (c’est-à-dire passé, présent, futur). L’EFRS peut aider un clinicien à évaluer l’utilisation du protocole standard de la thérapie EMDR avec des souvenirs associés à des événements défavorables de la vie ou à des déclencheurs actuels.

Une version modifiée de cette échelle (Korn et al., 2018) est disponible sur le site web de l’EMDR Research Foundation (voir https://emdrfoundation.org/research-grants/emdr-fidelity-rating-scale/).

Les cliniciens sont vivement encouragés à se familiariser avec cette échelle utile. Plus le clinicien fait preuve de fidélité, meilleurs sont les résultats du traitement pour le patient.

Pensez à vous connecter sur le site Web des programmes d’aide humanitaire pour la récupération des traumatismes et l’EMDR (TR/EMDR-HAP) afin de contribuer à une bonne cause. Vous pouvez envisager d’acheter le tableau de l’échelle SUD/VoC ou le bloc-notes des progrès de l’EMDR. Ces articles peuvent être achetés en ligne sur le site web TR/EMDR-HAP (https://www.emdrhap.org/content/).

Les feuilles de travail peuvent vous aider à être plus cohérent et à réussir d’un patient à l’autre. Le tableau plastifié peut faire gagner du temps et aider le patient à distinguer une croyance d’un sentiment et à choisir une croyance négative adaptée à sa situation. Il n’est pas rare qu’un patient ait l’air d’un cerf pris dans les phares lorsqu’on lui demande : « Quels sont les mots qui vont le mieux avec l’image qui exprime votre croyance négative à propos de vous-même en ce moment ? » Cela dit, il convient d’utiliser cette affiche avec parcimonie. Dans tous les cas, il est impératif que le patient ait la possibilité de fournir lui-même au clinicien une cognition négative et une cognition positive. Lorsqu’un patient semble ne pas comprendre ce qu’on lui demande, le clinicien doit connaître et maîtriser les moyens de faire émerger ces cognitions avant de lui remettre l’affichette.

Connaître son patient

Avant de commencer à utiliser les phases de retraitement, il est important que vous connaissiez bien votre patient. Connaître ses forces et ses faiblesses. Connaître ses capacités et ses limites. Connaître les déficits de son ego. Connaître ses mécanismes et stratégies d’adaptation. Connaître son système de soutien – ou son absence de système de soutien. Certains patients peuvent ne pas être appropriés ou prêts pour un traitement EMDR des traumatismes.

Cependant, dans certaines situations, vous n’aurez pas le luxe d’attendre des semaines pour connaître votre patient avant de commencer le retraitement. Il est alors impératif d’obtenir autant d’informations que possible sur votre patient en peu de temps, en particulier lorsque les situations ou les circonstances indiquent qu’il faut être très prudent.

Rester en dehors du processus

La caractéristique du retraitement EMDR est de faciliter le flux d’association du patient et de lui permettre d’arriver au bout du processus par ses propres moyens.

En règle générale, ou en cas de doute, n’intervenez pas pendant le retraitement. Dites simplement : « Allez-y ». Il existe de nombreux indicateurs d’un traitement réussi, tels que des changements : (a) dans le souvenir lui-même ; (b) d’un souvenir à un autre ; (c) dans les changements rapportés ou l’émergence de nouvelles images, sons, contenus cognitifs, niveaux d’affect ou sensations physiques ; (d) dans l’estime de soi, l’efficacité personnelle, l’affect et l’évaluation de soi d’un client ; et (e) d’un état dysfonctionnel à un état adaptatif. Il est important que le clinicien se souvienne que tout ce qui émerge entre les séries est lié à l’expérience du patient, et que seuls les souvenirs associés d’une manière ou d’une autre à cette expérience émergeront. Pour garantir le succès du retraitement, il est impératif de laisser le patient discerner par lui-même l’importance des connexions de toutes les associations qui peuvent apparaître. Au fur et à mesure que ces associations apparaissent et que les connexions sont établies, les séries sont poursuivies et la nécessité de s’engager dans des interventions EMDR complexes est réduite.

Une fois la phase d’évaluation terminée, le clinicien est encouragé à être très limité dans ce qu’il dit, par exemple : « Respirez. (Pause.) Laissez-vous aller. » « Que remarquez-vous maintenant ? » « Bien. » « Continuez comme ça. » « Remarquez-le. » Le clinicien ne dit pas grand-chose d’autre, sauf si le client semble bloqué dans le processus.

La méthode la plus appropriée et la plus facile pour rester en dehors du processus est de maintenir une position de neutralité tranquille. Pendant le processus, le clinicien encourage le patient en lui disant « Bien » ou « Vous vous débrouillez bien ». En outre, le clinicien doit veiller à ne pas exprimer physiquement ou verbalement ce qu’il croit ou pense des réponses du patient entre les séries de SBA. Il est impératif que le clinicien permette au patient de s’approprier le retraitement de son événement traumatique et qu’il ne soit pas gêné par ses interventions, ses commentaires ou ses questions.

N’oubliez pas que le clinicien n’est pas l’agent du changement : c’est le patient qui l’est.

Suivi du patient

Il est important que le clinicien note autant que possible ce que dit le patient pendant la phase d’évaluation, en particulier la formulation exacte des cognitions négatives et positives du patient et les mots clés de ses descriptions d’événements traumatiques.

Pourquoi ? Parce qu’il est important d’utiliser la formulation exacte lors de l’activation de ce que dit le patient.

Si un patient exprime une cognition négative, telle que « C’est ma faute », et que le clinicien la recadre en disant « Je suis responsable », le clinicien peut avoir déformé par inadvertance ce que le patient voulait dire à l’origine. Ce faisant, le clinicien s’est également placé dans le processus du patient. Parce que le clinicien l’a reformulé de cette façon, le patient peut commencer à l’interpréter comme « je suis responsable », simplement parce que le clinicien l’a dit. Les expressions « c’est ma faute » et « je suis responsable » n’ont pas forcément la même signification pour le patient. Dans la mesure où ce n’est pas le cas, cela peut modifier l’orientation du traitement.

Au cours des phases 4 à 6 du retraitement, les cliniciens trouvent souvent utile d’écrire ce que dit le patient. Cependant, si le fait d’écrire ce que dit le patient pendant le retraitement ralentit, interrompt ou entrave de quelque manière que ce soit le flux du patient, arrêtez d’écrire et choisissez d’écouter et d’observer plus attentivement ce que le patient vit dans l’instant.

Garder les choses simples

Au début de votre expérience de l’EMDR en tant que clinicien, essayez de rester simple.

Ne passez pas directement de la formation à votre cabinet et ne choisissez pas le patient le plus difficile pour mener votre première séance de retraitement. Choisissez plutôt un patient dont le traumatisme est moins complexe, par exemple un patient qui présente un traumatisme à événement unique. Il peut s’agir d’une personne qui a récemment été impliquée dans un accident de voiture qui n’est lié à aucun autre événement traumatisant de sa vie.

Les traumatismes liés à des événements multiples sont plus complets, leur traitement prendra plus de temps et nécessitera plus de compétences qu’un patient présentant un événement unique. En tant que nouveau clinicien EMDR, il se peut que vous n’ayez pas encore le niveau de compétence requis pour traiter les traumatismes à événements multiples.

Le pouvoir de l’instant présent

L’un des mots les plus utilisés dans les protocoles EMDR est « maintenant ». Pourquoi ? Parce que nous demandons au patient ce qu’il croit de négatif à son sujet, ce qu’il veut croire de positif à son sujet, et quelles sont les émotions négatives et les sensations physiques qui accompagnent l’événement sur lequel il se concentre « maintenant ». Comment sont-ils affectés dans le présent par quelque chose qui leur est arrivé il y a 2 mois, 2 ans ou 20 ans ? Comment sont-ils affectés maintenant ?

Le clinicien peut avoir besoin de répéter le « maintenant » à plusieurs reprises au patient. Le patient peut se sentir confus entre ce qu’il ressentait « alors » à propos d’un incident et ce qu’il ressent « maintenant », et poser des questions qui témoignent de sa confusion. Il pose alors des questions qui témoignent de sa confusion : « Voulez-vous dire « à l’époque » ou « maintenant » ? Il peut alors répondre : « À l’époque, c’était horrible, mais maintenant, ce n’est plus aussi terrible. » Si cela se produit pendant la phase d’évaluation, le clinicien peut avoir besoin de réévaluer si le patient a choisi une cible appropriée. N’oubliez pas que le clinicien cherche à soulager le patient d’un souvenir chargé de négativité.

Encore une fois

Une bonne règle à retenir pendant le retraitement EMDR avec un patient est que chaque fois que quelque chose est renforcé positivement par la SBA, cela renforce l’objectif du traitement. Ainsi, lorsque le patient signale une direction positive au cours du retraitement, dites « Allez-y » une fois de plus avant de revenir à la cible. Une fois que le patient a atteint un SUD de 0, une VoC de 7 et un scanner corporel, dites « Go with that » une ou plusieurs fois pour renforcer l’effet positif du traitement et/ou pour permettre l’approfondissement de la CN (Shapiro, 2018, 2009-2017a, 2009-2017b). Si le clinicien est cohérent avec cette règle, le succès de l’EMDR sera amélioré. Dans tous les cas, il est important de poursuivre la SBA si du matériel positif continue d’émerger ou de se renforcer dans n’importe quelle partie de l’expérience de retraitement du patient.

Lors du renforcement d’un effet positif pendant les phases de désensibilisation, d’installation et de scanner corporel, la SBA sera plus rapide et la durée des séries plus longue (c’est-à-dire 20-24 aller-retour pour commencer, puis 30-40 si nécessaire) que pendant la phase de préparation, lors de l’utilisation du lieu sûr (calme) et d’autres exercices de développement des ressources (c’est-à-dire 4-6 passes aller-retour, plus lentes). Comme indiqué précédemment, des séries plus lentes et plus courtes sont utilisées dans le cadre des efforts de stabilisation afin de ne pas activer de matériel perturbateur avant le retraitement EMDR proprement dit. La raison principale de l’utilisation de séries plus rapides et plus longues au cours des phases 3 à 6 est que des associations négatives peuvent émerger à n’importe quelle phase. Des séries plus rapides et plus longues facilitent la résolution du matériel négatif, la résolution adaptative et la généralisation.

Course en solo

La sélection des patients est toujours une partie importante du processus de thérapie EMDR, mais elle l’est encore plus lorsqu’un clinicien choisit des patients pour une première séance en solo. Les cliniciens peuvent choisir des patients avec lesquels ils ont une relation patient-clinicien solide. Choisissez les cas les moins compliqués. Imaginez le traumatisme d’un patient comme un oignon. Combien y a-t-il de couches ? Quelle est leur épaisseur ?… Ainsi, lorsque vous regardez l’oignon, recherchez les peaux à une ou plusieurs couches. Et allez-y doucement.

Si vous débutez dans la thérapie EMDR, choisissez un patient qui a plus de points forts que de points faibles, des mécanismes d’adaptation adéquats et un réseau de famille et d’amis qui le soutiennent. Au début, vous pouvez également envisager de travailler avec les problèmes les moins importants du patient afin d’acquérir de l’expérience et de renforcer la confiance du patient dans le TAI au cours de votre processus d’apprentissage. Par exemple, Sharon est entrée en thérapie trois semaines auparavant. Elle avait été abusée sexuellement pendant une longue période par un frère aîné souffrant d’une déficience intellectuelle. Comme Sharon était novice en thérapie et que le clinicien était novice en EMDR, il a été décidé que sa première séance de retraitement porterait sur sa peur des chiens. Il s’est avéré que Sharon avait été mordue par un chien errant à l’âge de 5 ans. La séance s’étant révélée très fructueuse, ils ont pu poursuivre le processus sur les abus sexuels dont elle avait été victime de la part de son frère aîné.

Le Dr Shapiro suggère d’identifier d’abord l’événement « source » lorsqu’il y en a un (2008). Toutefois, avant d’aller dans cette direction, il convient de déterminer avec soin s’il est possible pour le patient de traiter avec succès un événement de référence. Cela signifie que le patient doit être capable de tolérer n’importe quel niveau de perturbation. Si l’événement de référence est choisi pour être traité et que le patient est trop submergé par l’expérience, il risque de perdre beaucoup de temps à devoir « défaire » la peur du processus qu’il vient de créer. D’autre part, si vous ne ciblez pas l’événement déclencheur et qu’il surgit comme un souvenir nourricier, il risque d’être encore plus perturbant. L’importance d’une anamnèse complète et de l’obtention d’un consentement éclairé apparaît plus clairement ici ; en effet, il est important que le patient soit informé de la possibilité d’accéder à des souvenirs sources au cours du retraitement de toute cible choisie.

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