Introduction : La prévalence d’un évènement traumatogène est de 30% sur la vie entière. Le médecin généraliste (MG) est souvent le premier recours dans les suites d’un traumatisme psychique. Actuellement, les consensus d’experts recommandent le traitement de l’état de stress post traumatique (ESPT) par thérapie cognitivo-comportementale (TCC), par désensibilisation et reprogrammation par mouvements oculaires (EMDR), ou par antidépresseurs. L’objectif de cette thèse était double. Dans un premier temps : décrire et conceptualiser les pratiques et les représentations des MG autour de la prise en charge de l’ESPT. Puis dans un deuxième temps, évaluer l’efficacité des TCC ou de l’EMDR menées exclusivement, comparée au traitement par antidépresseur seul, dans la réduction des symptômes de l’ESPT. Notre l’hypothèse était que ces psychothérapies, menées de façon exclusive, sont au moins aussi efficaces qu’un traitement par antidépresseur seul dans la réduction des symptômes de l’ESPT.
Matériel et Méthode : Pour la première partie de cette thèse nous avons mené une enquête qualitative par entretiens individuels semi-dirigés en Mars 2016 sur une population de MG en exercice libéral dans le Vaucluse, et analysé les données recueillies par théorisation ancrée.
En seconde partie nous avons effectué une revue systématique de la littérature internationale selon le protocole « Cochrane Collaboration » et avons sélectionné les essais contrôlés randomisés depuis 1995, en français ou en anglais, ayant comparé l’efficacité de la psychothérapie seule (TCC ou EMDR) versus traitement antidépresseur exclusif, dans la réduction des symptômes d’ESPT. Après exclusion des articles ne correspondant pas à nos critères de sélection, nous avons obtenu 5 articles accessibles. La mesure du risque de biais a été effectuée, une grille d’extraction des données a été utilisée pour chaque article sélectionné, et une grille de lecture a été élaborée.
Résultats : L’enquête qualitative menée sur 11 MG retrouvait 34 catégories conceptuelles regroupées en thèmes selon le principe d’analyse SWOT (Forces, Faiblesses, Opportunités, Menaces). Celle-ci a mis à jour une prise en charge bio-psycho-sociale complexe, malgré des difficultés liées à l’organisation du système de soin. Les MG interrogés appliquent les recommandations, avec parfois des réticences à la prescription médicamenteuse. Les psychothérapies sont un choix de première intention. Les MG se rendent disponibles, assurent le soutien psychologique et le suivi au long cours, mais orientent vers des thérapeutes qu’ils estiment plus compétents, ou pour appuyer leur prise en charge. Ils sont demandeurs de formations, et des pistes d’améliorations ont été évoquées. Pour la deuxième partie de notre thèse, l’analyse des essais cliniques retrouve une efficacité équivalente ou supérieure de ces psychothérapies dans le traitement de l’ESPT, comparée aux antidépresseurs, sans que nous ne puissions conclure du fait d’un manque de validité de notre revue.
Conclusion : En pratique, les MG favorisent une approche psychothérapeutique qu’ils estiment plus efficace, et de nombreuses études vont dans ce sens. Une valorisation des psychothérapies et de la prise en charge effectuée par les MG sont des conditions indispensables pour améliorer les soins autour de l’ESPT. Face à des difficultés d’accès aux soins, le recours aux antidépresseurs reste une solution souvent plus abordable. Mais la notion d’observance thérapeutique a été soulevée, et l’adhésion au traitement est un point important à discuter avec le patient.
