Aide ou entrave ? Les médicaments dans la thérapie
Mis à jour le 17 novembre 2023
Un article de Dannie Rosenhammer, publié dans EMDR Therapy Quarterly.
Article publié en anglais – accès libre en ligne
L’utilisation des médicaments psychotropes étant de plus en plus répandue, il incombe aux thérapeutes de comprendre leur place. Ce qui suit est un compte-rendu d’un webinaire de l’association EMDR UK donné par le Dr Millia Begum, psychiatre.
Le webinaire du Dr Millia Begum a donné aux participants un aperçu de la manière dont les médicaments psychiatriques sont couramment utilisés et peuvent potentiellement influencer les résultats thérapeutiques. Avec l’aide de deux autres experts, Mme Begum a examiné les limites des psychotropes, les facteurs psychologiques influençant les réponses aux médicaments, comme l’effet placebo, et la question de savoir si les médicaments interfèrent avec l’efficacité des thérapies psychologiques. Certaines applications prometteuses des psychotropes pour le TSPT sévère et résistant au traitement ont été examinées dans la deuxième partie, couvrant l’utilisation réémergente des psychédéliques et la recherche sur l’utilisation clinique des alpha-bloquants (en particulier la prazosine). Cet article ne peut que résumer certains des sujets abordés.
Millia Begum a commencé par un aperçu des catégories de diagnostic et des médicaments psychiatriques, couvrant de manière concise les aspects de l’histoire et de la pratique de la prescription. Elle possède une grande expérience dans ce domaine et a fait preuve d’une franchise rafraîchissante en partageant ses opinions. Millia Begum nous a rappelé qu’il existe une perception négative des médicaments psychotropes du fait que les études sont sponsorisées par l’industrie pharmaceutique et qu’il existe un parti pris en faveur de la publication des essais ayant des résultats positifs. En outre, les essais de médicaments peuvent être entachés de faiblesses dans la sélection des participants et la pertinence clinique. Certains pensent que les médicaments ont tendance à réduire plutôt qu’à éliminer les symptômes psychologiques et que les taux de rechute sont élevés lorsque les médicaments sont arrêtés. D’autre part, elle a souligné l’importance des médicaments dans le traitement des troubles mentaux graves et des patients présentant des comorbidités. Elle l’a démontré en citant un cas anonyme de thérapie EMDR réussie où le patient a néanmoins rechuté après le retrait d’un antidépresseur.
Mme Millia Begum a été franche quant aux limites des pratiques actuelles de prescription généralisée : « Avec un grand nombre de patients, nous ne savons pas vraiment ce que font ces médicaments, et en fait, c’est comme un tapis roulant, pour faire passer les patients d’un médicament à l’autre », soulignant ce problème chez les personnes ayant un diagnostic de trouble de la personnalité émotionnellement instable. Elle insiste sur ce problème chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité instable sur le plan émotionnel. Elle pense que de nombreux patients ayant reçu ce diagnostic ne bénéficient malheureusement pas d’une formulation du traumatisme, alors qu’un grand nombre d’entre eux ont vécu des expériences de vie négatives. Cette constatation correspond étroitement à ma propre expérience de travail avec les groupes de patients mentionnés.
L’esprit sur la matière – les effets psychologiques
Un autre sujet intéressant abordé était les aspects psychologiques de l’utilisation des médicaments. L’éminent psychiatre écossais, le professeur Angus Mackay, a parlé de l’histoire et de l’importance des effets placebo et nocebo, dont il est désormais démontré qu’ils ont des effets mesurables sur la physiologie et sont comparables en taille à l’action de certains médicaments (Benedetti et al., 2011 ; Kaptchuk et al., 2020).
Dans un autre exemple d’aspects psychologiques interférant avec les résultats d’un traitement médicamenteux, Millia Begum a évoqué les effets négatifs de la prise de benzodiazépines » au besoin » (par opposition à une dose stable) sur les résultats thérapeutiques. Les recherches montrent que la prise ponctuelle et imprévisible de ces médicaments crée un fort comportement de sécurité lié à des déclencheurs. Ce comportement de sécurité est ancré dans la croyance que les médicaments ont le pouvoir de prévenir les catastrophes et tout accident évité de justesse en présence de diazépam renforce encore ce comportement de sécurité. Si ce problème n’est pas résolu, il est probable que la dépendance aux médicaments pour se protéger de l’excitation associée aux déclencheurs continuera même après la fin de la thérapie, que ce soit la TCC ou l’EMDR. Des études antérieures sur la TCC pour le trouble panique ont abouti à des conclusions positives.
Dans son cabinet, Mme Millia Begum encourage ses patients à envisager de réduire la dose de diazépam qu’ils prennent fréquemment « au besoin » pour la remplacer par une dose plus régulière et minimale. Cela pourrait être le premier pas des patients vers la création d’une routine, mais aussi une base plus stable pour commencer l’EMDR. Apprendre cette conséquence de l’utilisation de médicaments « à la demande » m’a ouvert les yeux et m’a permis d’apporter un éclairage utile dans ma propre pratique. L’exemple de cas pertinent fourni a transformé ce résultat de recherche abstrait en un apprentissage réalisable ; il a encouragé les participants à réfléchir à la manière d’aider les patients souffrant d’anxiété à faire des choix éclairés en matière de consommation de médicaments.
A travers un verre sombre
À l’aide d’un autre exemple, Mme Begum a également souligné les effets différentiels des antidépresseurs sur les émotions et les cognitions. Alors que les recherches montrent systématiquement que la majorité des nouveaux antidépresseurs améliorent la cognition, à quelques exceptions près, l’effet secondaire de l’émoussement émotionnel ou de l’apathie est rarement abordé dans les études parrainées par les entreprises pharmaceutiques. Quelques enquêtes qualitatives sur les expériences des patients ont fait état de niveaux élevés d’émoussement émotionnel, indépendamment de l’effet antidépresseur du médicament (Price et al., 2009 ; Read et al., 2014 ; Read et al., 2017). Selon l’expérience de Begum, certains patients ne souhaitent pas reprendre les antidépresseurs pour cette raison, tandis que d’autres préfèrent continuer à les prendre, malgré cet effet secondaire. Les patients feront ces choix éclairés en pesant les risques et les avantages.
Pour illustrer l’interférence potentiellement problématique des médicaments avec les résultats de la psychothérapie, Begum a cité un certain nombre d’études de recherche des dernières décennies. Barlow (2000) a comparé les effets de combinaisons de l’antidépresseur imipramine et d’un placebo avec la TCC pour le trouble panique. Les résultats ont été les meilleurs pour l’association imipramine + TCC, mais aussi pour le placebo + TCC, et pour la TCC seule, sans différence significative entre les groupes. Les patients traités par l’imipramine et la TCC ont vu leur consommation d’imipramine diminuer progressivement afin d’éviter les symptômes d’abandon. Les résultats ont montré que les taux de rechute étaient significativement plus élevés lorsque l’imipramine était retirée, alors que le groupe TCC seule ou placebo plus TCC présentait des résultats durables. L’hypothèse est que dans ce scénario, la TCC est entreprise avec les effets physiologiques du médicament en place lorsque le patient est exposé à des déclencheurs. Une fois les effets du médicament supprimés, ce contexte physiologique change et l’exposition aux déclencheurs entraînera alors une rechute des peurs. Une étude de 1998 (Marks et al.) a observé une perte similaire des gains thérapeutiques de la TCC lors du suivi des patients prenant simultanément des benzodiazépines, ce qui suggère que de tels effets ne sont pas propres aux antidépresseurs. Certains des auteurs de ces études recommandent que les patients reviennent à la TCC lorsqu’il y a une décision planifiée d’arrêter la médication.
Les psychédéliques revisités
Begum a donné un bref aperçu de l’histoire de l’utilisation des psychédéliques pour le traitement des problèmes de santé mentale, soulignant qu’il y a eu beaucoup de recherches à ce sujet dans les années 50, 60 et au début des années 70, mais comme des drogues comme le LSD ont glissé dans l’usage récréatif, cela est devenu de plus en plus discrédité et controversé dans les décennies suivantes. Il s’agit toutefois d’un domaine qui refait surface et ces dernières années ont vu de nombreuses recherches aux résultats prometteurs, à tel point que l’esketamine, administrée sous forme de spray intranasal, a été autorisée pour le traitement de la dépression résistante par le Scottish Medical Consortium (mais pas encore par le NICE en Angleterre).
Pour présenter une utilisation différente et innovante de la kétamine, Begum a montré une interview vidéo de Paul Daanen, un psychologue et praticien EMDR basé à Austin, au Texas, qui a partagé son expérience de la psychothérapie assistée par la kétamine. Begum affirme que pour les patients souffrant de TSPT résistant aux traitements les plus sévères, nous ne devrions pas refuser les options alternatives si tous les traitements actuels ont échoué.
Dans une description fascinante de son travail, Daanen explique que la kétamine crée généralement une expérience psychédélique et que ses aspects dissociatifs semblent avoir un effet libérateur qui permet aux patients de baisser leurs défenses. Les bénéfices peuvent être rapides : « parfois, j’ai l’impression qu’en cinq ou six infusions de kétamine, je peux accomplir ce qui peut me prendre un an en psychothérapie traditionnelle », a déclaré Daanen.
Mme Begum a fait remarquer que la thérapie EMDR manquait également de crédibilité à ses débuts et a appelé à une ouverture d’esprit à l’égard de ces nouveaux traitements pour les patients atteints de TSPT qui n’ont répondu à rien d’autre. Elle a également cité une recherche croissante en faveur de l’utilisation des psychédéliques dans une variété de problèmes de santé mentale, y compris le TSPT, les TOC, l’AN, la dépression, les dépendances et la douleur chronique (David Nutt, 2020). Des preuves émergent en faveur de l’utilisation de la MDMA chez les patients souffrant de TSPT résistant au traitement, y compris ceux présentant des symptômes dissociatifs (Mitchell et al., 2021).
Alpha-bloquants
Le dernier sujet abordé lors du webinaire était l’utilisation d’alpha-bloquants tels que la prazosine et la doxazosine dans le traitement du TSPT. Les alpha-bloquants sont des médicaments utilisés en médecine pour réduire la pression artérielle, mais on a constaté qu’ils réduisaient les cauchemars dans le TSPT lié au combat. Plusieurs petites études ont montré que ces médicaments étaient efficaces pour réduire les symptômes du TSPT liés au sommeil, mais une étude plus récente, avec un plus grand nombre de participants et un suivi plus long, n’a montré aucune réduction significative des cauchemars ou du score global du CAPS (Raskind et al., 2018). Les auteurs de cet article ont souligné que les participants de cet essai présentaient un TSPT stable avec une faible pression artérielle de base (indiquant une activité sympathique plus faible) par rapport aux essais positifs précédents. Ils ont indiqué que peut-être un sous-groupe de patients atteints de TSPT instable pourrait bénéficier de la Prazosine. La confiance des cliniciens qui prescrivent le Prazosin est élevée, comme le montre une récente enquête menée par Begum auprès de psychiatres écossais, 75 % des répondants admettant que le médicament a été bénéfique pour leurs patients (données non publiées). Les preuves et l’expérience clinique montrent une tendance à la réduction des symptômes d’hyperexcitation également. La réduction générale des symptômes d’excitation serait un outil supplémentaire de stabilisation dans le groupe TSPT plus instable.
En savoir plus
Références de l’article Aide ou entrave ? Les médicaments dans la thérapie :
- auteurs : Dannie Rosenhammer
- titre en anglais : Help or hindrance? Medication in therapy
- publié dans : EMDR Therapy Quarterly
De plus amples informations et conseils pour les psychothérapeutes sur les questions de médication psychiatrique sont disponibles dans la ressource en ligne Guidance for Psychological Therapists.
Aller plus loin
Formation : La prise en charge psychiatrique en thérapie psychotraumatologique
