Adaptations culturelles dans les interventions psychosociales pour le trouble de stress post-traumatique chez les réfugiés : Une revue systématique

Mis à jour le 4 février 2022

Un article Adaptations culturelles dans les interventions psychosociales pour le trouble de stress post-traumatique chez les réfugiés : Une revue systématique, de Naseh, M., Stempel, R., Macgowan, M. J., Wagner, E. F., Abtani, Z., Potocky, M., & Stuart, P. H., publié dans le Journal of Ethnic & Cultural Diversity in Social Work

Résumé

L’objectif de cette étude était d’examiner systématiquement les essais contrôlés randomisés sur les interventions non pharmaceutiques pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT) chez les réfugiés adultes en mettant l’accent sur l’identification des adaptations culturelles communes et en examinant les effets possibles de ces adaptations sur les résultats.
La recherche systématique effectuée a donné lieu à 11 études. La désensibilisation et le retraitement par mouvements oculaires (EMDR) ont reçu le plus de soutien.
Les adaptations culturelles couramment utilisées dans les études examinées comprenaient des modifications du personnel et du contexte, des changements de contenu et la traduction ou l’adaptation des outils d’évaluation.

Introduction

Dans le monde entier, les déplacements forcés connaissent leur taux le plus élevé. En 2016, le nombre total de personnes déplacées de force a atteint 65,6 millions de personnes ; un être humain sur 113 a été reconnu comme réfugié, demandeur d’asile ou personne déplacée à l’intérieur de son propre pays (PDI ; Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés [HCR], 2017). Cette étude se concentre sur l’une des principales sous-catégories de populations déplacées de force : les réfugiés. Un réfugié est un individu qui a franchi une frontière internationale sur la base d’une crainte fondée de persécution pour chercher une protection dans un autre pays, et dont la demande d’asile a été reconnue par les entités pertinentes (Lambert & Alhassoon, 2014 ; HCR, 2010). Les entités pertinentes comprennent les autorités gouvernementales du pays d’accueil ou des organisations internationales telles que le Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR ; Lambert & Alhassoon, 2014 ; Slobodin & de Jong, 2015). Plus de 22 millions d’individus étaient officiellement reconnus comme réfugiés à la fin de 2016 (HCR, 2017).
Avant d’arriver dans un pays d’accueil et une sécurité relative, la majorité des réfugiés ont été confrontés à la guerre, aux conflits, à la torture, à la persécution, à la famine, à la maladie, aux blessures, à la vio- lence et à la perte ou au meurtre de membres de leur famille et d’amis proches (Crumlish & O’Rourke, 2010 ; Nickerson, Bryant, Silove, & Steel, 2011). En outre, la plupart des réfugiés ont connu un voyage périlleux et ardu vers la sécurité, car ils risquaient d’être victimes de traite et d’exploitation sexuelle pendant leur période de transition (Kulla et al., 2016). Les réfugiés rencontrent également de multiples facteurs de stress après leur arrivée en lieu sûr en raison de l’anxiété pour les membres de leur famille restés dans des situations dangereuses, de la pov- erté, des défis d’acculturation, du manque de soutien social, du profond sentiment de perte et de la discrimination (Allan, 2015 ; Goodkind et al., 2014 ; Miller, Worthington, Muzurovic, Tipping, & Goldman, 2002 ; Rasmussen et al., 2010).
Les recherches suggèrent que le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est l’un des troubles de santé mentale les plus fréquemment signalés chez les personnes ayant vécu des événements traumatiques (Williams & Thompson, 2011). Selon la classification internationale des maladies (CIM-10), le TSPT résulte d’une réaction différée à une expérience stressante de nature exceptionnellement dévastatrice, qui peut provoquer une détresse chez presque tout le monde (European Society for Traumatic Stress Studies [ESTSS], 2017). En raison des expériences négatives rencontrées et des facteurs de stress multiples potentiels dans les communautés d’accueil, les réfugiés sont profondément exposés aux troubles de la santé mentale et de l’anxiété, en particulier au TSPT. On estime qu’entre 4 % et 91 % des différents groupes de réfugiés dans les communautés d’accueil vivent avec un TSPT (Nickerson et al., 2011 ; Palic & Elklit, 2011 ; Slobodin & de Jong, 2015). Cette grande diversité pourrait être due à des facteurs de prédisposition chez les individus, tels que des traits de personnalité ou des antécédents de maladies mentales, qui pourraient élever ou diminuer les symptômes (ESTSS, 2017). Les conditions de vie des réfugiés au moment de l’évaluation et les années écoulées depuis les événements traumatiques pourraient également être à l’origine de ce large éventail de prévalence. Dans une étude menée par Fazel, Wheeler et Danesh (2005), la prévalence du TSPT a été estimée à 10 fois plus élevée chez les réfugiés réinstallés dans les pays occidentaux par rapport à la population générale de ces mêmes pays.
Les interventions pertinentes pour les réfugiés souffrant de TSPT en tant que groupe distinct ont récemment fait l’objet d’une attention particulière, et les chercheurs ont rapidement contribué à l’ensemble de la littérature dans ce domaine. Notre recherche de revues publiées sur les interventions en matière de TSPT pour les réfugiés adultes après 2010 a permis de trouver cinq revues systématiques et méta-analyses (Crumlish & O’Rourke, 2010 ; Lambert & Alhassoon, 2014 ; Nickerson et al., 2011 ; Nosè et al., 2017 ; Palic & Elklit, 2011). Parmi ces examens précédents, Crumlish et O’Rourke (2010) n’ont trouvé aucune preuve solide pour aucune des interventions examinées, mais ont conclu que la thérapie d’exposition narrative (NET) pourrait être l’intervention la mieux étayée. Des preuves de la NET dans le traitement du TSPT chez les réfugiés adultes ont également été rapportées dans les études de Nosè et ses collègues (2017) et de Palic et Elklit (2011). Lambert et Alhassoon (2014) ont passé en revue les interventions axées sur le traumatisme et ont rapporté des preuves pour ces interventions, en particulier pour la NET, la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Les études de Nickerson et de ses collègues (2011) et de Palic et Elklit (2011) ont également fait état de preuves pour la TCC.
Étant donné que la plupart des interventions standard en matière de TSPT sont développées dans les pays occidentaux, les chercheurs devront peut-être envisager des adaptations culturelles pour rendre ces traitements applicables aux communautés multiculturelles, y compris les réfugiés. Cependant, aucune des études qui viennent d’être évoquées n’a systématiquement examiné les adaptations culturelles ou leurs effets sur les résultats. Les données sur les adaptations culturelles n’ont été extraites que dans l’une des analyses (Palic & Elklit, 2011), qui a classé les études en deux catégories : sensibles ou non sensibles à la culture. Cependant, cette catégorisation s’est faite en l’absence d’un cadre ou de critères clairs pour marquer une intervention culturellement sensible. Dans ce contexte, notre étude vise à entreprendre une revue systématique des études sur les interventions TSPT chez les réfugiés adultes en se concentrant sur l’identification des adaptations culturelles communes et en examinant les effets possibles de ces adaptations sur les résultats.
(…)

Résultats

Notre recherche a donné lieu à 2 257 études potentiellement pertinentes, dont 384 ont été exclues en tant que doublons, et 1 873 études supplémentaires ont été exclues après examen des titres et des résumés. Les études sur des interventions autres que le TSPT, les études sur des groupes autres que les réfugiés, les études qualitatives, les analyses documentaires et les études de cas ont été exclues après examen des résumés. L’examen du texte intégral des 41 études restantes a permis d’identifier une autre étude potentielle. Lors de l’examen du texte intégral, les anciennes versions d’études portant sur des populations similaires avec des interventions similaires, les essais contrôlés non randomisés et les études sur les réfugiés de moins de 18 ans ont été exclus. Sur la base de ce processus de sélection, 11 études ont été incluses dans cet examen (Acarturk et al., 2016 ; Bolton et al., 2014 ; Buhmann, Nordentoft, Ekstroem, Carlsson, & Mortensen, 2016 ; Hijazi et al, 2014 ; Hinton, Hofmann, Pollack, & Otto, 2009 ; Lehnung, Shapiro, Schreiber, & Hofmann, 2017 ; Meffert et al., 2014 ; Neuner et al., 2008 ; Rees, Travis, Shapiro, & Chant, 2013 ; Stenmark, Catani, Neuner, Elbert, & Holen, 2013 ; ter Heide, Mooren, van de Schoot, de Jongh, & Kleber, 2016). Le kappa de Cohen pour l’examen indépendant des résumés était de 0,68, indiquant une concordance inter-juges modérée. Le kappa de Cohen pour l’examen indépendant du texte intégral et la décision finale concernant l’inclusion des études était de 0,94, indiquant un accord inter-évaluateurs presque parfait (McHugh, 2012).
Aperçu des interventions
Les interventions dans les études incluses peuvent être regroupées en six catégories :
(1) la TCC a été évaluée dans deux études (Buhmann et al., 2016 ; Hinton et al., 2009) ;
(2) l’approche de traitement par éléments communs (CETA) dans une étude (Bolton et al., 2014) ;
(3) l’EMDR dans trois études (Acarturk et al., 2016 ; Lehnung et al., 2017 ; ter Heide et al., 2016) ;
(4) la psychothérapie interpersonnelle (IPT) dans une étude (Meffert et al., 2014) ;
(5) NET dans trois études (Hijazi et al., 2014 ; Neuner et al., 2008 ; Stenmark
et al., 2013) ; et
(6) la méditation transcendantale (MT) dans une étude (Rees et al., 2013).
(Tableau 1).
(…)
L’EMDR est un traitement psychologique axé sur les traumatismes. Dans ce traitement, les patients se rappellent des souvenirs traumatiques avec l’aide du thérapeute, tout en effectuant simultanément des mouvements oculaires horizontaux. Dans ce processus, les survivants apprennent graduellement que les signaux principalement liés au traumatisme n’existent plus (Nickerson et al., 2011). Acarturk et ses collègues (2016) ont examiné le protocole d’épisode traumatique récent (R-TEP) de l’EMDR ; Lehnung et ses collègues (2017) ont examiné les effets du protocole d’épisode traumatique de groupe (G-TEP) de l’EMDR ; et ter Heide et ses collègues (2016) ont examiné les effets d’une intervention EMDR standard et manualisée chez des réfugiés adultes. Acarturk et ses collègues (2016) ont comparé les résultats du traitement de sept séances individuelles de thérapie EMDR (de 90 minutes chacune) sur une période de sept semaines par rapport à un groupe de réfugiés en liste d’attente ; Lehnung et ses collègues (2017) ont examiné les effets de deux séances hebdomadaires de traitement de groupe (de 120 minutes chacune) d’EMDR par rapport à un groupe de réfugiés en liste d’attente ; et ter Heide et ses collègues (2016) ont examiné les résultats du traitement d’EMDR en trois séances individuelles de planification (de 60 minutes chacune) suivies de six séances individuelles de thérapie (de 90 minutes chacune) par rapport à un groupe stabilisé (tableau 1).

Adaptations culturelles

Nous avons identifié 47 adaptations culturelles uniques dans les études examinées dans les trois catégories de modifications du contexte, du contenu et de l’évaluation. Les adaptations culturelles identifiées en rapport avec le contexte ont été codées et regroupées en trois catégories : (a) les modifications de contexte, y compris l’utilisation d’une intervention pour la première fois dans un camp de réfugiés (Acarturk et al., 2016), l’utilisation d’une version modifiée d’une intervention dans un milieu à faibles ressources (Bolton et al., 2014), et la réalisation d’interventions ou d’évaluations au domicile des patients, dans des cliniques locales, dans des milieux communautaires, dans des églises ou à l’extérieur (Bolton et al., 2014 ; Hijazi et al, 2014 ; Neuner et al., 2008) ; (b) des modifications au niveau du personnel, notamment la réalisation d’interventions par des conseillers non professionnels, des membres de la communauté formés et des réfugiés (Bolton et al., 2014 ; Meffert et al., 2014 ; Neuner et al., 2008) ; et (c) des modifications au niveau du format, notamment la réalisation d’une intervention individuelle dans un format de groupe (Lehnung et al., 2017 ; voir tableau 5).
De même, les adaptations culturelles codées dans le cadre des modifications de contenu ont été regroupées en quatre catégories : (a) les adaptations préalables à l’intervention, y compris la fourniture de séances de psychoéducation et d’introduction aux membres clés de la communauté (Acarturk et al., 2016) ; (b) l’adaptation des interventions sans changement majeur des principes, y compris la correspondance du sexe des thérapeutes ou des interprètes avec celui des patients (Acarturk et al, 2016), l’utilisation de contes populaires, d’anecdotes personnelles, d’expressions locales et des forces de la communauté (Bolton et al., 2014), l’invitation des membres de la famille et des amis proches aux séances d’introduction (Bolton et al., 2014), des boucles de rétroaction pour modifier la prestation des composantes afin d’accroître l’adéquation avec la culture et les paramètres locaux (Bolton et al, 2014 ; Neuner et al., 2008), et la fourniture d’interprétation (Buhmann et al., 2016 ; Lehnung et al., 2017 ; Stenmark et al., 2013 ; ter Heide et al., 2016) ou la fourniture de conseils dans une autre langue par des prestataires de services bilingues (Hijazi et al., 2014 ; Hinton et al, 2009) ; (c) le raccourcissement ou la condensation de l’intervention (Hijazi et al., 2014 ; Meffert et al., 2014) ; et (4d l’ajout d’éléments aux interventions, notamment l’ajout de guides pour les conseillers non professionnels (Bolton et al., 2014) et de composantes de traitement telles que la thérapie d’engagement ou d’autres techniques (Buhmann et al., 2016 ; Hinton et al., 2009 ; voir le tableau 5).
En outre, les adaptations culturelles codées dans le cadre des modifications de l’évaluation ont été regroupées en quatre catégories : (a) modification de l’administration, y compris l’administration d’instruments d’auto-évaluation sous forme d’entretiens (Acarturk et al., 2016 ; Meffert et al., 2014 ; Neuner et al., 2008) ; (b) recours à des interprètes pour les évaluations ou à des versions traduites des instruments (Acarturk et al., 2016 ; Buhmann et al., 2016 ; Hijazi et al., 2014 ; Hinton et al., 2009 ; Lehnung et al, 2017 ; Meffert et al., 2014 ; Neuner et al., 2008 ; Rees et al., 2013 ; Stenmark et al., 2013 ; ter Heide et al., 2016) ; (c) l’ajout de questions culturellement appropriées aux outils d’évaluation (Bolton et al., 2014 ; Hijazi et al., 2014) ; et (d) les adaptations linguistiques en plus de la traduction (Bolton et al., 2014 ; Meffert et al., 2014 ; Neuner et al., 2008 ; voir tableau 5).
Cette revue systématique n’a pas pu établir de lien entre les adaptations culturelles et l’efficacité des interventions en raison du manque d’informations sur ces liens dans les études examinées et de la complexité du sujet. Cependant, cette revue a résumé les formes communes d’adaptations et les effets potentiels de ces adaptations sur les résultats. Pour commencer, l’adaptation au contexte est celle qui est le moins souvent rapportée dans les essais examinés. Plus de la moitié des études incluses dans cette revue ont été menées dans des communautés de réfugiés (Acarturk et al., 2016 ; Bolton et al., 2014 ; Hijazi et al., 2014 ; Meffert et al., 2014 ; Neuner et al., 2008 ; Rees et al., 2013). Des adaptations au contexte ont été réalisées dans ces études, sauf dans une (Rees et al., 2013), afin d’ajuster les interventions pour qu’elles soient dispensées dans des camps ou des communautés par des prestataires de services non professionnels.
Des changements mineurs dans le contenu des interventions, notamment la prestation de services par du personnel bilingue ou par l’intermédiaire d’interprètes, figuraient parmi les adaptations culturelles les plus fréquemment identifiées. Les autres adaptations observées au niveau du contenu sont l’ajout d’éléments et le raccourcissement des interventions. Les éléments ajoutés comprenaient des stratégies de diffusion de l’information, d’augmentation de la participation communautaire et de sensibilisation. Les deux études qui ont utilisé ces adaptations ont réussi à obtenir des échantillons de grande taille (98 réfugiés dans l’étude d’Acarturk et ses collègues [2016] et 347 réfugiés dans l’étude de Bolton et ses collègues [2014]). Le raccourcissement ou la condensation des interventions a eu lieu dans deux des études examinées avec des justifications pour la faisabilité dans des contextes à faibles ressources, et des considérations éthiques dans la fourniture de l’intervention pour le groupe sur liste d’attente dans la période la plus courte (Hijazi et al., 2014 ; Meffert et al., 2014). Un faible soutien a été observé pour l’efficacité de la NET brève (seulement trois ses- sions) dans la réduction des symptômes du TSPT à la fois après le traitement et le suivi de quatre mois. À l’inverse, une taille d’effet importante a été observée au post-traitement dans la version abrégée de la TPI (six séances).
Les outils d’évaluation ont été adaptés dans 10 des 11 études examinées dans cette revue systématique. Le HTQ, un questionnaire d’auto-évaluation conçu spécialement pour l’évaluation du TSPT chez les réfugiés (Mollica et al., 1992), était l’outil d’évaluation le plus couramment utilisé dans les études examinées. Aucune des quatre autres mesures d’évaluation utilisées dans les études incluses (IES-R, CAPS, PCL-C, PDS) n’était initialement conçue pour les réfugiés. L’IES-R et le PCL-C sont des échelles d’auto-évaluation de la détresse (National Center for TSPT, 2017), et le CAPS et le PDS sont des outils qui peuvent être administrés par des prestataires de services formés pour évaluer le TSPT (National Center for TSPT, 2017). Les questions incorporées dans ces quatre outils correspondent aux critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) pour le TSPT (American Psychiatric Association, 2013 ; National Center for TSPT, 2017). Les adaptations des outils d’évaluation dans plus de la moitié des études examinées se sont limitées à la traduction ou à la fourniture d’une interprétation pendant l’évaluation.

Discussion

Cette étude a examiné systématiquement les essais contrôlés randomisés sur les interventions non pharmaceutiques pour le TSPT chez les réfugiés adultes entre janvier 2008 et janvier 2018. Elle s’est également efforcée de résumer les adaptations culturelles communes dans le contexte, le contenu et l’évaluation des études examinées. La recherche systématique a donné lieu à 11 études. Le soutien le plus fort concernait la désensibilisation et le retraitement par mouvements oculaires (EMDR). Les adaptations culturelles les plus courantes sont les modifications du personnel et du cadre, les changements de contenu et la traduction ou l’adaptation des outils d’évaluation.
En ce qui concerne les adaptations culturelles, compte tenu du fait que plus de 80 % des réfugiés dans le monde vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, les adaptations du contexte pourraient être importantes et une attention supplémentaire est nécessaire pour ajuster les interventions en vue de leur mise en œuvre dans les pays à revenu intermédiaire (HCR, 2017). Les adaptations du contenu des interventions, notamment la prestation de services par du personnel bilingue ou par l’intermédiaire d’interprètes, sont également importantes pour minimiser le risque d’erreurs et améliorer la communication entre les réfugiés et les prestataires de services. Toutefois, la sélection et l’implication de personnel ou d’interprètes bilingues dans les interventions auprès des réfugiés doivent se faire avec prudence. Les interprètes ou les prestataires de services bilingues peuvent être originaires des mêmes pays que les réfugiés ont fui par crainte des persécutions. Par conséquent, leur présence pendant l’intervention pourrait créer un stress et une crainte d’exposition pour les patients. Les études examinées n’ont pas fourni d’informations sur ces considérations, mais il est important d’en discuter dans les études futures. Tout comme les adaptations du contenu et du contexte, les modifications de l’évaluation pourraient également être importantes. L’absence d’adaptation linguistique et de traduction, en particulier dans les instruments d’auto-évaluation, pourrait entraîner des inexactitudes dans l’évaluation. Par exemple, le manque d’adaptation linguistique pourrait être la raison du manque de preuves de l’efficacité de la TCC dans l’étude de Buhmann et ses collègues (2016).
En ce qui concerne les échantillons, la plupart des essais inclus ont étudié des réfugiés originaires de pays touchés par la guerre et les conflits au cours des trois ou quatre dernières décennies. Compte tenu des taux élevés de TSPT chronique dans les populations de réfugiés de ces pays et des niveaux élevés de problèmes de santé mentale comorbides, un suivi à long terme est nécessaire pour tirer des conclusions solides sur l’efficacité des interventions fournies. Cependant, la longévité des effets du traitement a été peu étudiée dans les essais examinés. Le suivi le plus long dans les études examinées était de neuf mois, et quatre études n’avaient pas de suivi. Le suivi systématique et la surveillance de la longévité des résultats du traitement sont importants dans les études futures (Boehnlein et al., 2004 ; Palic & Elklit, 2011). En outre, certaines des études incluses ont examiné une intervention parmi des groupes mixtes de réfugiés provenant de différents pays d’origine. Se concentrer sur un groupe de réfugiés d’un seul pays pourrait donner aux chercheurs une chance de fournir des adaptations plus appropriées culturellement dans les interventions sélectionnées.
Comme nous l’avons mentionné précédemment, aucune des études examinées n’était exempte de biais ; par conséquent, nos résultats ne fournissent que des preuves partielles de l’efficacité des interventions examinées. Trois des études analysées présentant le moins de biais ont fourni des preuves de l’efficacité de l’EMDR dans différents contextes. L’étude d’Acarturk et ses collègues (2016), avec des adaptations mineures du contexte, du contenu et de l’évaluation, a fourni des preuves relativement solides au post-traitement et au suivi pour l’EMDR R-TEP dans le traitement du TSPT chez les réfugiés. L’efficacité de l’EMDR dans la réduction des symptômes du TSPT après le traitement a également été soutenue dans un contexte de groupe dans l’étude de Lehnung et ses collègues (2017). L’étude de ter Heide et de ses collègues (2016) a apporté un soutien plus faible à l’efficacité de l’EMDR, tant après le traitement qu’après le suivi. Par conséquent, l’EMDR pourrait être considérée comme ayant des résultats potentiellement efficaces dans le traitement du TSPT dans des contextes similaires avec des populations similaires.
Les résultats de cette revue ont également apporté un soutien limité à l’efficacité de la NET. La NET a été recommandée comme un traitement potentiellement efficace du TSPT chez les réfugiés dans des revues systématiques précédentes menées par Crumlish et ses collègues (2010), Slobodin et de Jong (2015), et Nosè et ses collègues (2017). Dans cette étude, les preuves de la NET proviennent d’un essai avec un risque élevé de biais dans l’aveuglement des évaluateurs et le rapport sélectif, et un biais peu clair dans la dissimulation de l’allocation (Stenmark et al., 2013). Une preuve plus faible a été fournie par un essai avec un biais non clair dans la dissimulation de l’allocation et l’aveuglement des participants (Neuner et al., 2008).
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En savoir plus

Références de l’article Adaptations culturelles dans les interventions psychosociales pour le trouble de stress post-traumatique chez les réfugiés : Une revue systématique :

• auteurs : Naseh, M., Stempel, R., Macgowan, M. J., Wagner, E. F., Abtani, Z., Potocky, M., & Stuart, P. H.
• titre en anglais :Cultural adaptations in psychosocial interventions for post-traumatic stress disorder among refugees: A systematic review
• publié dans : Journal of Ethnic & Cultural Diversity in Social Work, 28(1), 76-97.
• doi:10.1080/15313204.2019.1570891

Formation(s) : Clinique de l’exil et EMDR

Dossier : EMDR avec les réfugiés (publication fin février 2022)